Огнестрелни рани

При огнестрелни наранявания има някои съществени особености, които ги отличават от останалите видове рани в лицево – челюстната област, а и в организма изобщо. Налице са некротични тькани с намалена биологична устойчивост, раната е замърсена с патогенни микроорганизми и отломки от проектила, фрагменти от зьби, протези и други чужди тела. Бързо се развива оток. Огнестрелните наранявания се разделят на три групи (E. Krüger, 1982):

При изстрел от далечно разстояние раната е кръгла със загуба на тъкан, диаметърът е равен или близък до този на проектила. По ръба има пръстен на охлузване, широк 1 – 2 мм, който при засъхване придобива кафеникав цвят. По неговата вътрешна повърхност се открива пръстен на замърсяване, който се дължи на полепналите по проектила сажди, смазка и барутни частици. Изходната рана обикновено е цепковидна с или без допълнителни разкъсвания. При изстрел от близко разстояние освен проектила действат и допълнителни фактори – експлозивни газове, пламък, сажди, смазка и недоизгорели барутни частици. Експлозивните газове имат механично действие – разкъсват тъканите и оформят многолъчисти рани, а също и химично действие – намиращият се в състава им въглероден оксид се свързва с хемоглобина и се образува карбоксихемоглобин, който е причина за яркочервения цвят на кръвта и тъканите по хода на раневия канал. Пламъкът изгаря и опърля кожата и космите около раната. Саждите импрегнират кожата около входния канал и образуват пръстен на почерняване. Неизгорелите барутни частици се вбиват в кожата около входната рана и образуват точковидни охлузвания и кръвонасядания, разположени концентрично при перпендикулярна посока на изстрела и ексцентрично при коса посока. При изстрел от упор раневият канал е продължение на канала на цевта. В центъра се открива кръгла рана с разкъсвания встрани. Те се дължат на действието на газовете под налягане, които навлизат в тъканите встрани и силно ги раздуват и разкъсват. Тъканите са силно замърсени, наблюдава се некроза в голям диаметър встрани от раната. При нараняване от оръжие със сачми се откриват множество малки ранички, всяка от които има характеристиката на входна огнестрелна рана. В зависимост от разстоянието на изстрела сачмите попадат в сноп или разсеяно. Когато попаднат в сноп, раната има кръгловата форма, диаметър 2 – 3 см. и едрофестонирани ръбове. С отдалечаване на разстоянието централната рана се губи и остават само наранявания от отделните сачми.

Информация за Пирин    История на зъбната имплантология    Църкви и манастири в България    Видин   Хемангиом    Зъбни импланти

Лечението на огнестрелните наранявания в лицево - челюстната област се провежда в три основни насоки – спешно лечение, първично и вторично лечение. Спешното лечение включва осигуряването на стабилно дишане и хемодинамика на пациента и профилактика на инфекциите. Почистват се горните дихателни пътища, при нужда се извършва трахео- или кониотомия. Извършва се временна и постоянна хемостаза, при нужда се компенсира загубеното количество кръв. Профилактично се назначават антибиотици и се прилага противотетаничен серум. Първичната обработка на раните започва с оглед. Изваждат се чуждите тела и фрагментите от кости и зъби от тъканите. Това е от особено значение при преминаването на проектила през дрехи (яка на дреха, шал и т.н.), при което откъснатите частици могат да бъдат така уплътнени в меките тькани, че да наложат широко отваряне на раната и изсичане на тъкани по хода на канала. Екстрахират се засегнатите зъби. Отстраняват се костни фрагменти, които не са свързани с меки тъкани, тъй като тяхното кръвоснабдяване е нарушено и те могат да станат източник на инфекция. Трудно достъпни чужди тeлa от металически и друг неорганичен произход могат да бъдат обект на търсене след клиничното оздравяване на болния, ако са свързани с патологичен процес. Във всички случаи обработката осигурява по-добър козметичен и функционален резултат, ако се проведе в първите 24 часа и завърши със зашиване на раните. При наранявания в триъгълника, включен между брадата и окосмената част на челото, първичен шев е възможен до 48 часа след нараняването. В по­късни срокове възпалителният едем на тьканите е противопоказание за първичен шев. В такива случаи обработката се провежда съобразно характера на травмата. Зоните на изгаряния се третират консервативно.

Обработката при огнестрелни рани със засягане на лицевия скелет се провежда в следната последователност: обработка на меките тькани и костната рана, репозиция и фиксация на фрагментите, завършване на обработката сьс зашиване или марсупализация на раната. При обработката трябва да се спазва принципът “отвътре навън и от дъното към повърхността” (Joy) – най-дълбоката част на раната трябва да се обработи и зашие в началото. Раната се екартира широко, почистват се коагулумите и свободните чужди тeла със струя под налягане. Ексцизират се само силно увредени, замърсени и нежизнеспособни тькани. Свръзаните с меки тъкани костни отломки се запазват. При огнестрелни наранявания, минаващи през зъбната редица, в езика могат да попаднат парчета от зъби или други чужди тела – за това говори наличието на слепи наранявания на езика. Раната се отваря и дъното й се изкюретирва. Зашива се с единични кятгутови шевове. При страничен дефект на езика краищата на раната се сближават така, че шевната линия да получи надльжна посока.

Имплантатни системи    Цикатризиращи винтове    Изцяло вътрекостни импланти    Виж България    Лицево - челюстна хирургия

Костното раздробяване и образуването на костни дефекти са редовна находка при тежките огнестрелни травми. Принципът за щадяща обработка изисква да не се прекъсват мекотъканните врьзки на костите. Остеосинтезата и фиксацията с алотрансплантати се осъществява без прекъсване на периоста. Малките фрагменти се поставят в контакт и задържат в благоприятно за срастване положение чрез зашиване на удържащитe ги меки тькани след стабилизирането на големитe фрагменти. Добър ефект има пластинковата остеосинтеза. Лечението на долночелюстното раздробяване може да се ограничи в щадяща обработка на раната, фиксация в оклузия на големите фрагменти и зашиване на раната след щателна хемостаза. При проникващи наранявания от особено значение е да се възстанови херметизмът на раната в областта на пода на устната кухина. Ако се отдели достатъчно внимание за началното зашиване на меките тъкани и лигавицата, в повечето случаи може да се постигне пълна херметизация. При недостиг на лигавица може да се заимствува от вентралната повърхност на езика с мускулна подложка. Не бива да се разчита на лигавица, покриваща костни фрагменти, тъй като мекотъканната покривка на костите трябва да се щади.

При наличие на открити костни участъци е задължително покриването им с кожа по съседство или ако това е невъзможно – със свободен кожен трансплантат. Вторична реконструкция се прилага само при нужда след окончателното заздравяване на раните. Това става за период от един до три месеца в зависимост от тежестта на травмата. Дефектите на меките тъкани се покриват с ламба по съседство или от разстояние. При наличие на цикатрикси те се ексцизират и раната се зашива чрез отслояване и мобилизация на съседните участъци или чрез разместване на триъгълни ламба. Дефектите на костите се възстановяват чрез костна пластика – за мандибулата са удобни трансплантатите от crista iliaca. Фиксацията на трансплантата е най-удачно да се осъществи с функционално стабилна остеосинтеза с помощта на метални пластинки. Последните се отстраняват след 4 – 6 месеца, най-добре без да се премахва фиброзната тъкан между трансплантата и пластинката.