Антибиотици

В заключение следва да споменем някои негативни ефекти от антибиотичната терапия. Извън техните странични ефекти от страна на храносмилателната, отделителната, нервната и други системи при употребата на антибиотици се наблюдава един тревожен ефект, който засяга всички хора в световен мащаб - култивирането на резистентни щамове. През 2020 година сред населението на целия свят доминираха страховете от COVID-19, но на фона на всеобщата паника остана незабелязан един съществен проблем - антибиотичната резистентност. Така например според различни научни публикации около 20 % от американските граждани, хоспитализирани поради инфекция от коронавирус, развиват резистентност към някой от използваните в момента антибиотици. Това се получва поради назначаването на немалки антибиотични дози чисто профилактично - за да се застрахова терапевтът от бактериална суперинфекция, макар че пак според научните данни до момента причина за смъртта на болните с коронавирус не е наслагването на бактериални инфекции, а дихателната недостатъчност и различните полиорганни дисфункции.

Според различни прогнози на фармацевтичния сектор през 2030 година много повече хора ще умират в резултат на антибиотична резистентност, отколкото например от теористични актове. През 2050 година антибиотичната резистентност ще бъде най-честата причина за смърт в световен мащаб - предполага се че до тогава многократно ще намалят смъртните случаи от сърдечно - съдови и онкологични заболявания, които към момента са съответно причина номер 1 и 2 като честота за смърт в човешката популация. Необоснованото приложение на всякакви антимикробни препарати във високи дози води до развитие на тотална резистентност към тях; важна е и продължителността на приложение на терапията, като резистентни щамове се култивират и при прекалено кратки, и при прекалено дълги антибиотични курсове. Краткият антибиотичен курс не унищожава напълно микроорганизмите, част от тях преживяват и синтезират ензимни молекули, способни да разграждат антибиотика. Обратно, дългият антибиотичен курс кара унищожава всички микроорганизми, които са причинител на съответното възпаление, но същевременно предизивиква синтез на същите ензимни системи у микроорганизми, които към момента не предизвикват патологични процеси в организма - например Escherichia coli. Въпросните микроорганизми продължават да съществуват, но вече имат механизми за противодействие на молекулата на антибиотика. При определени условия тези микроорганизми стават патогенни и в комбинацията с антибиотичната си устойчивост могат да предизвикат един наистина тежък възпалителен процес - например сепсисът с причинител Escherichia coli е с много висок леталитет. Поради това, както стана вече въпрос, оптималната продължителност на един антибиотичен курс е от порядъка на 6 - 12 дни, рядко повече и никога по-малко.

През 2020 година около 700 000 души в световен мащаб умират поради антибиотична резистентност. Прогнозите на СЗО са през 2050 година тази бройка да достигне 10 милиона души годишно. Пак през същата година изследователите разработваха около 550 иновативни лечения против COVID-19 - патоген, който само една година преди това, през есента на 2019 година, беше на практика непознат. Въпреки че проблемът с антибиотичната резистентност е познат от няколко десетилетия, от 1984 до 2020 година в клиничната практика е въведен само един нов клас антибиотици. Получава се парадоксалната ситуация човечеството тихо да умира от антибиотична резистентност, докато изпада в ужас от коронавируса. Нещо подобно е налице и при туморите и сърдечно - съдовите заболявания - вторите са много по-честа причина за смъртността от неоплазиите, но хората изпадат в ужас от злокачествените тумори и в резултат на това умират от инфаркти и инсулти. Според различни статистики само 7 % от случаите с коронавирус са имали реална нужда от антибиотична терапия, тъй като са развили съпътстваща бактериална инфекция. Известно е че антибиотиците не повлияват вирусите по никакъв начин, което прави приложението им при вирусни инфекции вредно и неоправдано; според доц. Иван Иванов, ръководител на Националната рефернетна лаборатория 75 % от заразените с коронавирус български граждани са приемали антибиотик. Според различни клинични проучвания, някои от които - върху десетки хиляди случаи, само около 7 % от всички болни с коронавирус развиват придружаваща бактериална инфекция. Това показва една тревожна тенденция, която се наблюдава в пандемичната обстановка. Излишната употреба на антибиотици създава резистентни към тях бактерии, които след време причиняват тежки, а понякога и фатални инфекции. Огромният ръст в предписването им за периода 2020 - 2021 година се дължи на комбинация от паника, лошо управление на здравната система, нисък контрол върху аптеките и лекарска безотговорност.

При наличие на инфекция от коронавирус се изисква поне антибиограма, за да се установи има ли изобщо насложена бактериална инфекция. Желателно е при сигурно диагностицирана бактериална инфекция също да се изготвят антибиограми - за да се установи срещу кои антибиотици е най-чувствителен микробният причинител и съответно да се приложат именно те в терапията на болния. През 2020 година НЗОК е заплатила 106 000 антибиограми при продадени 12 милиона опаковки антибиотик. Същата тенденция се запазва и през 2021 година - до месец ноември са заплатени 103 974 антибиограми. Както сполучливо се изразяват журналисти от различни икономически издания, става въпрос за една антибиотична вакханалия и очевидно в сърцата на големите фармацевтични компании има запазено специално място за България - тя е една от държавите, в които има стабилен ръст в употребата на антибиотици. За период 2011 - 2021 година този ръст е средно от 2.4 % годишно. Употребата на антибиотици на глава от населението в България е 3.8 пъти повече отколкото в Германия и 2.3 - 2.5 пъти отколкото в Словакия, Словения и Унгария. По време на пандемията се наблюдава още по-голям ръст - за периода октомври 2020 - октомври 2021 година са продадени антибиотици на стойност 184 милиона лева, или с ръст от цели 43 % спрямо аналогичния период - октомври 2019 - октомври 2020 година. Около 80 % от тези медикаменти са продадени през аптеките, където ръстът е 36 %. В болниците се наблюдава умопомрачителен ръст - 77 %!

Ефектите от това са зловещи. Пациенти с инфаркти, инсулти и тежки травми започват да умират много по-често не от основното заболяване, а от вътреболнична инфекция, която е предизвикана от микроорганизми, резистентни на антибиотици. Спорез различни статистически данни около 69 000 човека годишно в България развиват вътреболнични инфекции, а около 2000 от тях губят живота си. Разбира се, много често развитието на вътреболнични инфекции и методите са тяхната превенция са тема табу - по понятни причини, тъй като диагнозата вътреболнична инфекция може бързо да доведе до съдебни дела и осъдителни присъди към лечебното заведение. По тази причина ръководствата на болниците нямат интерес да ги съобщават, докато в много други страни има обратната тенденция - болниците се стимулират да регистрират вътреболнични инфекции. В много случаи при често развитие на подобни инфекции се правят основни строителни ремонти на отделенията и дори се разрушават цели болници и се построяват отново - твърде крайна мярка според нас, но при старо оборудване и засечени подови настилки и стенни покрития е очевидно че вътреболничните инфекции ще бъдат по-чести.

На практика по неофициални данни всеки втори пациент, лежал в болница, получава антибиотична терапия - с или без индикации. Това култивира така наречените супербактерии - особени резистентни към антибиотиците микроорганизми, които предизвикват вътреболнични инфекции. Такива микроорганизми не се срещат или се срещат изключително рядко в околната среда извън болниците; заразяването с тях в болница изисква все по-тежка и по-комплексна антибиотична терапия. В извънболничната медицинска помощ пък различни проучвания посочват че от 50 до 80 % от антибиотиците се изписват без реално да са небходими. Протоколите за лечение на коронавирус силно повишиха употребата на азитромицин и левофлоксацин - съответно с ръст от 68 % и 100 %.

В България липсва надеждна статистика за разпространението на мултирезистентни бактерии и на антибиотичната резистентност като цяло. Има обаче обширни социологически проучвания - според доц. Михаил Околийски 60 % от българите смятат че антибиотиците са активни срещу вируси, простудни заболявания и грип, а 40 % от населението се самолекува с антибиотици. Ако към тази мрачна статистика се прибави и нулевата заинтересованост към употребата на антибиотици в животновъдството, положението става критично - логично в организма на домашни и селскостопански животни също има микроорганизми, които биха могли да развият резистентност и да станат патогенни и за човешкия организъм.

В повечето страни по света употребата на антибиотик започва задължително след преглед от лекар, назначено микробиологично изследване и антибиограма, и разбира се, след изписана рецепта. В някои случаи има изключения - по спешност може да се започне емпирична терапия и след излизане на антибиограмата терапията да се коригира. Повечето пациенти обаче предпочитат да не извървят целия път до лекарството с рецепта и директно си закупуват антибиотика от аптеката - защото са го използвали, чули са от приятели и роднини че действа при тяхното заболяване или са прочели за това в Интернет. Антибиограмите в извънболничната мединска помощ за лукс, като цяло антибиотици се изписват на око и често по изричното настояване на пациента (за всеки случай). Много хора често сменят личния си лекар в случай че не им се изписват антибиотици - това се счита за некомпетентност и за безотговорност към здравето на пациента от страна на висшия медицински персонал. Има фрапиращи случаи - идват болни, които са пили един, втори антибиотик, по тяхна преценка терапията не е ефективна и сега вече са решили да посетят лекар, за да изискат още едно мнение. Употребата на антибиотици в България в огромната си част представлява самолечение. Към момента може да си закупи антибиотик от аптеката без рецепта в огромна част от случаите. Ако се прибере рецептата на болния закупуване на антибиотика би могло да има по-ясна представа за потреблението - разбира се, електронната рецепта е много по-добър вариант за това. При домашни посещения и изваждане на рецептите пациентите обикновено много често казват да почакаме и отварят поне един шкаф, който може да конкурира която и да е аптека - пълен с лекарства от времето, когато Станко Тодоров е бил председател на Народното Събрание. Пациентът е пил едно лекарство два дни, после друго за три или чеитири дни, и всичко се прибира в шкафа на принципа че може да потрябва. При посещения при деца се откриват отворени опаковки, които стоят с месеци в хладилника и след това се разменят с други майки.

Съществуват и много побългарени схеми на терапия. Описан е случай на пациент, който отива при общопрактикуващ лекар и казва че иска да се консултира за това, че пил четири дни по една таблетка от определен антибиотик - разбира се, в неправилна доза. Антибиотикът е останал от сина му и за да не го изхвърля, го е пил - подобно на храната, останала след коледната трапеза, която някой изяжда, за да не се изхвърля. Има пациенти, които пият по два или дори по три антибиотика - почти винаги тотално несъвместими. Съществуват майки, прочели около 10 000 постинга в bg-mamma, които често сменят личния си лекар със следния аргумент: "Искам да дойда, да ме прегледате и да ми дадете един антибиотик и готово! Никак не съм доволна от предишния личен лекар!"

Всичко това може да се промени доста бързо с въвеждането на електронна рецепта. Тогава лесно може да се проследи кои аптеки продават антибиотици без рецепта и при необходимост могат да се налагат финансови санкции. Също може да се проследява и кои общопрактикуващи лекари и специалисти изписват необосновани антибиотични терапии, които биха могли да доведат до развитието на резистентни щамове. По този начин е установено че през 2012 година в Южна Корея около 80 % от всички налични в околната среда микроорганизми са резистентни на действието на антибиотика Clindamycin - поради честото му постоперативни приложение в областта на имплантологията. След взетите адекватни мерки от страна на регулатора безогледната употреба на този антибиотик е прекратена и през 2019 година общата резистентност срещу него спада на 30 %.

По време на пандемията се оформи своеобразен омагьосан кръг с масовото предписване на антибиотици. Принципно нито един антибиотик няма как да повлия върху коронавируса, освен в крайната фаза, когато са засегнати белите дробове и има насложена бактериална инфекция. Лекарите обаче искат да се презастраховат в случай че пациентът се влоши; фармацевтичните компании ги стимулират по един или друг начин да изписват още и още антибиотици. Същевременно самият пациент настоява веднага и без отлагане да му се изпише антибиотик, при което крайният резултат е известен. Освен това пациентите не спазват точния час за прием, при наличие на бактериална инфекция започват да се чувстват по-добре на третия или четвъртия ден и вземат самостоятелно решение да спрат терапията. Оптималните срокове за прием на антибиотик са от пет до седем дни - и по-ранното, и по-късното преустановяване на приема води до развитие на още и още резистенти щамове. При по-ранно спиране остава известно количество микроорганизми, което синстезира ензими, които разграждат антибиотичната молекула; същото се случва и при по-продължителна терапия, но в този случай ензимите се синтезират от други микроорганизми, които се намират при нормални условия в организма и не са патогенни. В крайна сметка след време винаги се стига до ситуация, при която дори една банална инфекция няма да има с какво да се лекува.

Изключително успешната фармацевтична индустрия, която през последните 40 години на практика успя да ликвидира някои заболявания, се оказва безпомощна срещу антибиотичната резистентност по чисто икономически съображения. Фирмите, които разработват авангардни нови антибиотици, са изправени пред големи предизвикателства. Справянето с регулаторното одобрение и потенциалните проблеми с безопасността е скъпо и отнема много време; изисква и умения и контакти на различно правителствено ниво, които липсват при по-малките производители на лекарства. Евентуалните продажби представляват още по-голям проблем - новите антибиотици трябва да с еизползват изключително пестеливо, за да се предотврати развитието на устойчивост към тях при микроорганизмите. В идеалния случай те трябва да представляват стратегически резерв срещу бактерии, устойчиви срещу повечето антибиотични препарати. Следователно евентуалните продажби ще бъдат много ниски - болниците ще имат само няколко дози, всичко под ключ, само з аспешна употреба. Това означава че потенциалната възвръщаемост ще бъде твърде ниска, за да оправдае разходите на производителя за развойна и научноизследователска дейност. Допълнителен немалък проблем представляват и високите чисто лицензионни разходи, които са свързани с узаконяването на нов антибиотик - в САЩ всеки, който желае медикаментът му да бъде одобрен от местния регулаторен орган FDA (Foods and Drugs Administration) трябва да приготви около един милиард долара и да изчака средно пет години.

В основата на тази обърната надолу с главата икономика стои въпросът как да се определи стойността на лечението, което може да се използва рядко. Джон Рекс, главният икономически директор на британската биотехнологична фирма F2G Ltd, сравнява новите антибиотици с пожарогасителите - абсолютно жизненоважни, но в реалния случай рядко необходими. Шест компании все още усърдно провеждат проучвания в тази насока въпреки малките шансове за успех - Merck, GlaxoSmithKline, Shionogi и Roche. Pfizer през 2019 година придобива Arixa Pharmaceuticals - малка компания, базирана в Калифорния, която разработва иновативни медикаменти против микроорганизми, резистентни на антибиотици. Но много производители на лекарства са изоставили изследванията за антибиотици - големи фирми като Novartis, Astra Zeneca и Sanofi напуснаха пазара отдавна, а за периода 2016 - 2020 са фалирали четири по-малки компании, фокусирани върху антибиотиците. Глобалната здравна общност за щастие отдавна е осъзнала спешната нужда от нови антибиотици, но въпреки това до момента има много приказки и малко действия. Не е изненадващо че политическите лидери много по-лесно дават декларативни изявления по време на срещи на високо равнище, отколкото да подписват чекове за милиарди долари, за да оправят проблемния пазар. Всъщност пазарът в случая не е проблем, а решение - необходимо е просто да се намали регулаторната тежест като начало и да се проследи ефектът от промените.

През месец юли 2020 година стартира фонд AMR. Той е подпомогнат от най-големите производители и ще инвестира около 1 милиард щатски долара в по-малки биотехнологични фирми с цел да се осигурят поне 2 - 4 нови антибиотика на пациентите до 2030 година. Идеята на тази инвестиция е да се преодолее така наречената долина на смъртта между лабораторните изследвания и клиничните изпитвания. Инициативата да се основе подобен фонд е възникнала през 2019 година и е широко приветствана от политиците общественото здравеопазване, включително и от генералния директор на СЗО по това време - Тедрос Адханом Гебреесус. Докато чакаме тези благородни инициативи да дадат поне някакъв минимален резултат, е добра идея лекарите поне малко да ограничат прекомерната употреба на антибиотици; отделно много пациенти сами си назначават терапии и това утежнява ситуацията. Повечето аптеки отказват да продават антибиотици без рецепта, но далеч не всички са толкова добросъвестни и това влошава ситуацията. Налице е и индустриална употреба на антибиотици - в различни пречистващи продукти и при селскостопанските животни с цел по-бързо наддаване на тегло. Ефектът от подобни методи е създаване на резистентни щамове, от което страда цялото общество.

Но в крайна сметка трябва забавянето на разпространението не е достатъчно. Трябва фундаментално да променим начина, по който оценяваме новите антибиотици. Вместо да се свързва цената им с използваното количество, би трябвало те да се разглеждат като застрахователна полица за медицина и здравни услуги. Независимият преглед на Обединеното Кралство за антимикробна резистентност от 2014 до 2016 година с председател икономиста Джим О'Нийл е изчислил следното: за преодоляване на най-лошия сценарий от 10 милиона смъртни случая през 2050 година е необходима инвестиция от поне 42 милиарда долара в рамките на следващото десетилетие. Потенциалните икономически щети обаче като резултат от антибиотичната резистентност за периода 2015 - 2050 година са в рамките на 100 трилиона долара, т.е. инвестицията е оправдана и разумна. Американският сенат обмисля възможно законодателно средство за защита - да се създадат стимули, които да възнаграждават биотехнологичните компании да разработват иновативни антибиотици. От икономическа гледна точка подобна практика би могла да доведе до едно безсмислено харчене на държавни средства, тъй като е доказано че всяко физическо лице или компания работят много по-ефективно, когато им се заплаща на извършена дейност, а не според работното време; а на компаниите ще се плаща на абонаментен принцип независимо каква част от новосинтезираните молекули се прилага на практика. Така или иначе обаче, светът се намира в състояние на оръжейна надпревара с микробите. Засега микроорганизмите печелят. Но с решаването на дългогодишни проблеми на пазара на антибиотици бихме могли да обърнем хода.

Много често се прилагат антибиотични курсове постоперативно например след екстракцията на ретинирани мъдреци без наличие на локален възпалителен процес (при чисто оперативно поле). Няма обективна причина за назначаване на постоперативен антибиотик в такива случаи - особено когато мъдрецът е екстрахиран бързо и атравматично. Налице е следоперативен оток, но той се причинява от кръвонасядане (хематом), а не от възникнала инфекция. Единствено като профилактика на инфектирането на хематома може да се назначи антибиотик, но при наличие на антибиотик отокът отзвучава за седем дни, а при липсата му - за една седмица.