Изследването на всеки болен се извършва в определен ред и чрез определени методи. Такива са анамнезата, клиничните и параклиничните изследвания. Анамнезата пpeдставлява съвкупност от сведения, които болният или близките му съобщават на лекаря. Включва паспортни данни, данни за сегашните оплаквания и динамиката на тяхното развитие, минали или унаследени заболявания, paзвитието на индивида, неговите битови и трудови условия. Teзи данни до голяма степен определят направлението, в което трябва да се извършват останалите изследвания. Пo oбективни или субективни причини понякога болните агравират, симулират или дисимулират някои оплаквания с цел да заангажират вниманието на лекаря, други скриват някои от съществуващите оплаквания, тъй като това изисква да се извършат допълнителни изследвания. Поради това лекуващият лекар трябва да прецени моментното психологическо състояние на болния, интелектуалното му ниво и, постъпвайки индивидуално, да спечели доверието му.
Избелване на зъби Циркониева корона Зъболекари в България Кариес Зъбни импланти
Най-честото оплакване, поради което пациентите се явяват на преглед, е болката. Понякога тя е характерна дотолкова, че само въз основа на описанието й може да се постави диагноза. Важно е да се уточни нейният характер (тъпа, остра, пулсираща, теглеща, разкъсваща, постоянна, пристъпообразна), интензитетът на болката (слаба, силна, непоносима), по повод на какво се появява – спонтанно или се провокира, какви са нейната продължителност, локализация и време на поява. След определяне на вида на болката болният се разпитва за други оплаквания – смущения в движението на долната челюст, гълтането, дъвченето, дишането, чувство за сухота в устата и т.н. Анамнестично трябва да се насочи вниманието и към други органи и системи. Значение имат анамнезата на живота (anamnaesis vitae), фамилната и социално – битовата анамнеза. В анамнезата на живота се включват прекарани заболявания, данни за физическото и умственото развитие на пациента, пренаталното развитие и т.н. Фамилната анамнеза включва данни за наследствено предразположение към някои заболявания, а социално – битовата – за жизнената и трудовата среда на пациента, наличието на професионални вредности и др.
Обективното клинично изследване дава данни за сегашното състояние на болния (status praesens generalis et localis). Oбщото изследване се извършва последователно върху всички органи и ситеми и ако се установят отклонения, трябва да се извърши консултация със съответния специалист. Локалното изследване се дели на екстра- и интраорално (status localis extra- et intraoralis). Екстраоралното започва с оглед (inspectio). Търсят се патологични изменения – асиметрии, променен цвят на кожата и лигавиците, наличие на цикатрикси, фистули, разкъсване на меките тъкани, увреждания на мимическата мускулатура и др. След това се извършва палпация, която в зависимост от вида на патологичния процес се извършва по различен начин. При подутините е важно да се установи болезнеността, локализацията, размерите, границите, повърхността, консистенцията, състоянието на околните тъкани, флуктуацията. Палпацията се извършва с леко свити пръсти, като се започва от здравата тъкан и постепенно се преминава към патологично променената. В началото се прави повърхностна палпация, а впоследствие при необходимост и по-дълбока чрез силно притискане на тъканите. Съотношението на подутината към околните тъкани се изследва като се обхващат тъканите над нея и се прави опит да се събере кожата в гънка. Така се установява доколко тъканите са срастнали с подутината. Прави се и опит да се движи подутината. Локалната температура се изследва с обратната страна на ръката, като се сравнява със симетричната област. Тургорът на кожата се изследва, като с палеца и показалеца се обхваща гънка от нея и се притиска, отпуска се и се наблюдава бързината на изглаждане на гънката. Флуктуацията показва наличието на течност – най-често гной, кистозна течност или кръв в затворена кухина. За целта се поставят показалците на двете ръце в периферията на подутината и последователно се притиска с двата пръста. Aко тласъците се придават в две взаимно успоредни посоки, флуктуацията е истинска. Това се получава при наличие на течност. Ако тласъкът се предава само в една посока, има псевдофлуктуация – това се получава при кашаво съдържимо (при кисти, тумори, туберкулоза). За уточняване на характера на измененията е добре да се извърши палпация в симетричната контралатерална област. При съмнение за фрактури чрез палпация може да се установи целостта на костите, наличието на патологична подвижност, костни ръбове и крепитация.
Информация за Пирин Металокерамика Зъболекар
Интраоралното изследване (status oralis intraoralis) трябва да се прави при добро осветление. Започва се с оглед в следната последователност:
изследва се подвижността на долната челюст. Ограничения се установяват при тризмус, анкилози и контрактури. Ограничението се отбелязва като I степен при отваряне до 2.5 см, II – при отваряне до 1.5 см. и III – до 2 – 3 мм. Възможно е да се установи прекомерно отваряне (при хабитуални луксации) или отклонения встрани – при фрактури, луксации или патологични промени в ставата
изследва се устният вестибулум, като се екартират последователно бузите и устните, оглежда се лигавицата във всички участъци. При наличие на подутини те се палпират, проследяват се границите им
изследва се съзъбието, като огледът започва от последния ляв или десен зъб на долната челюст. Оглеждат се поред всички зъби на долната челюст и след това в обратен ред зъбите на горната челюст. Търсят се промени в цвета на зъбите, липсващи зъби, персистиращи временни зъби, наличие на кариозни дефекти, протезни конструкции и зъбен камък. Изследва се подвижността на зъбите (физиологична и патологична)
оглежда се гингивата за зачервени, подути или десквамирани участъци, гингивални рецесии, къси френулуми или френулуми с ниски залавани места. Със сонда се търси наличие на пародонтални джобове, определя се тяхната дълбочина
състоянието на периодонциума се изследва чрез перкусия (хоризонтална и вертикална) и палпация на периапикалните области
оглеждат се последователно езикът, небцето, подезичната област, тонзилите, перитонзиларната област, фаринксът. Езикът се хваща за върха с марля и се изтегля максимално навън. След това се повдига към небцето или се изтегля встрани с огледало и се оглеждат подезичните ложи. Тонзиларната област и фаринксът се оглеждат като езикът се притиска с шпатула към пода на устната кухина. След огледа се прави палпация – на небцето с показалец, а на езика – с палец и показалец, между които се обхващат тъканите. Подът на устната кухина се палпира като показалецът на едната ръка се поставя в подезичната област, а пръстите на другата – екстраорално в съответната субмандибуларна област. Обръща се внимание на изходните канали и отвъстията на слюнчениете жлези. За установяване на характера на слюнчения секрет изходното отвърстие се подсушава с марля, след което съответната жлеза се масира и се наблюдава отделящият се секрет. С Бауманова сонда се изследва проходимостта на слюнчените канали
при нужда се извършва пункционно изследване. За целта се използва дебела пункционна или инжекционна игла, като мястото на пунктиране предварително се дезинфекцира и анестезира. Иглата се вкарва и се аспирира. Ако материалът подлежи на хистологично изследване, иглата се завърта около надлъжната си ос с цел частиците от тъканта да останат в лумена й
аускултацията намира по-рядко приложение при изследване на стоматологично болните – най-вече при заболяванията на темпоромандибуларната става.
Параклиничните изследвания са няколко типа. Рентгеновото изследване е основен метод сред параклиничните изследвания на болни в областта на лицево - челюстната хирургия. Методът се базира на способността на различните тъкани да поглъщат в различна степен рентгеновите лъчи. В лицево - челюстната област приложение намират интраоралната рентгенография по методите на Dick, Bellot, Simpson, Raper, рентгенографии с наклон на централния рентгенов лъч и рентгенографии в захапка с обхващане на твърдото небце и пода на устната кухина. От екстраоралните методи приложение намират конвенционалните методи – проекции нос – чело и нос – брада, страничната рентгенография с обхващане на целия череп или само на долната челюст, графиите на темпоромандибуларната става (по методите на Hofrath, Schueller, Clementschitsch) и рентгенографията на черепа по Hirtz. Въведени са и специални екстраорални методи – коси проекции на отделните сегменти на лицевия череп, томография, панорамна рентгенография и ортопантомография, прицелна ортопантомография, телерентгенография, директно увеличени рентгенографии и стереорентгенография. Освен това има по-специализирани неинвазивни и инвазивни рентгенови методи. Неинвазивни са електрорентгенографията, рентгенокинематографията, видеорентгенографията и компютърната томография. Инвазивните методи са свързани с инжектиране на контрастна материя – кистография, фистулография, синусография, сиалография, ангиография, лимфография и артрография. Рентгеноскопията се прилага по-рядко – най-вече при спешно изследване на травматично болни.
Други образни изследвания без използване на рентгенови лъчи – такива са ехографията, ядрено – магнитният резонанс и сцинтиграфията. При последната се използва свойството на някои радиоактивни вещества (нестабилни изотопи на P, Sr, Te) да се натрупват в определени органи и тъкани.
Лабораторните изследвания на кръв имат голямата диагностична значимост и поради това тези изследвания са най-чести в клиничната лаборатория. Изследват се:
съдържанието на хемоглобин (за жени нормата е 120 – 160 g/l, за мъже – 130 – 180 g/l, за деца – 110 – 160 g/l). Пониженото съдържания на хемоглобин в кръвта е характерен белег за различните видове анемии, а повишеното – за еритремия, сърдечна декомпенсация и полицитемия
еритроцитите са основната част от формените елементи на кръвта и референтните им граници са 4.2 – 6.2 х 1012 / l за мъже и 4.2 – 5.4 х 1012 / l за жени. Количеството на еритроцитите е намалено при анемии, а е увеличено при сърдечни и белодробни заболявания
хематокритът представлява отношението на обема на формените елементи към общия обем на кръвта. Изразява се като десетична фракция, нормално е 0.40 – 0.54 за мъже и 0.37 – 0.47 за жени
средно съдържание на хемоглобин в един ертитроцит (МСН), средна концентрация на хемоглобин в еритроцитите (МСНС), среден обем на един ертитроцит (MCV) и ширина на еритроцитното разпределение (RDW). Тези показатели дават информация дали еритроцитите са нормални или патологично променени. Най често това става при различните видове анемии – микросфероцитна, вторична сидеробластна, миелобластна, анемия при интоксикация с олово, някои форми на таласемия
ретикулоцитите са млади еритроцити, изброяването на които дава възможност да се прецени регенеративната способност на костния мозък – нормално те са 3 – 15 / 1000 еритроцита. Увеличение има при всички видове анемии в регенеративната им фаза
промените в общия брой и диференциалната формула на левкоцитите имат голямо диагностично и прогностично значение. Броят им нормално е 3.5 – 10.5 х 109 / l. Увеличение се наблюдава при гнойни процеси в организма, остри хемолитични и ацидозни състояния, инфекциозна мононуклеоза, сепсис. Левкопения има при агранулоцитоза, отравяния, тумори и много тежки инфекции, при които вече са изчерпани компенсаторните способности на организма. Диференциалната кръвна картина при норма е следната: J – 0 %, St – 3 – 6 %, Sg – 51 – 67 %, Ly – 22 – 40 %, Mo – 4 – 8 %, Eo – 2 – 4 %, Ba – 0,25 – 1 %, Pl – 0 – 0,5 %. Неутрофилните гранулоцити се увеличават при възпалителни процеси, като успоредно с това се наблюдава т.нар. олевяване – поява на незрели неутрофили в периферната кръв. Неутропения им при сепсис и шокови състояния. Еозинофилия се наблюдава при алергични състояния, лимфогрануломатоза и в оздравителния стадий на инфекциозните заболявания. Еозинопения се установява при агранулоцитоза и тежки инфекции и е лош прогностичен белег. Лимфоцитоза се наблюдава при възпалителни процеси, лимфосаркоми, а лимфопения – при лечение с кортикостероиди, облъчване с йонизиращи лъчения и т.н. Моноцитозата е характерна за субхроничните възпалителни процеси, а моноцитопенията – за тежки септични състояния, коремен тиф и т.н.
тромбоцитите нормално са 140 – 440 х 109 / 1. Тромбопения се наблюдава при множество състояния с разнообразна етиопатогенеза – m. Werlhof, s. Wiscott – Aldrich, хиперспленизъм, лъчева болест, полихимиотерапия, остри левкози, алергични и токсични увреждания на костния мозък. Тромбоцитозата е общо взето по-рядка – среща се след спленектомия, при травми и асфиксии
времето на кървене по Duka е 2 – 5 мин. Увеличава се при тромбоцитопении и тромбоцитопатии. Времето на съсирване на кръвта по Lee – White е 5 – 10 минути. При коагулопатии е увеличено дори до безкрайност. При необходимост се изследват тромбиновото, кефалин – каолиновото време, концентрацията на фибриногена и фактора на von Willebrand, провеждат се тестове за тромбоцитна адхезия и агрегация
скоростта на утаяване на еритроцитите (СУЕ) се изследва най-често по метода на Westergren. Референтните стойност са: за мъже до 50 г. – 11 мм, над 50 г. – до 15 мм, за жени до 50 г. – до 12мм, над 50 г. – до 20 мм. Увеличено СУЕ се наблюдава при гнойни и възпалителни заболявания и злокачествени тумори
съдържанието на глюкоза в кръвта варира от 2.78 до 5.55 mmol / l. Изследва се винаги сутрин на гладно. Хипергликемията може да бъде инсуларна и екстраинсуларна – последната се среща при мозъчни травми и тумори, шокови състояния и хиперсекреция на адреналин. Хипогликемични състояния могат да настъпят при усилени физически и психически натоварвания, ренален диабет, тумори на панкреаса
общото белтъчно съдържание на кръвта е 60 – 80 g / l. Хипопротеинемия се наблюдава при загуба на белтък през бъбреците, чревния тракт, при изгаряния и тежки инфекции. Хиперпротеинемия се среща по-рядко – при плазмоцитом, по-слабо при колагенози и саркоидоза. Нерядко се налага изследване и на отделните белтъчни електрофоретични фракции (преалбумин, албумин, α1, α2, β и γ – глобулини), както и на някои специфични белтъци – фибриноген, С – реактивен белтък, трансферин, церулоплазмин
уреята при норма е 1.67 – 8.2 mmol / l, а креатининът – 44.2 – 133.6 mmol / l. Хиперазотемия се наблюдава при бъбречни увреждания, тежки интоксикации и фебрилни състояния
съдържанието на макроелементи в кръвта е в следните референтни граници – Na – 136 – 151 / l, K – 3.5 – 5.6 mmol / l, Ca – 2.12 – 2,62 mmol / l, P – 0.77 – 1.36 mmol / l, Cl – 96 – 110 mmol/l, Mg – 0,7 – 1.2 mmol / l. Хипернатриемия се наблюдава при вливане на големи количества хипертонични разтвори и гладуване, а хипонатриемия – при хронична бъбречна недостатъчност, загуба през храносмилателния тракт, обща анестезия с етер. Хиперкалиемия се получава при бъбречна недостатъчност, шок, чернодробна цироза, а хипокалиемия – след обилни повръщания, диабет и s. Cushing. Хиперкалциемия има при хиперпаратиреоидизъм, туберкулоза, костни тумори и метастази, а хипокалциемия – при хипофункция на паратироидните жлези, остеомалация, лечение с кортизон. Хиперфосфатемия се наблюдава при хипопаратироидизъм, хипервитаминоза, злокачествени тумори на бъбреците, а хиперфосфатемия – при хиперпаратиреоидизъм и рахит. Хиперхлоремия се наблюдава при тежки бъбречни увреждания, уремия, хипертонична дехидратация, болест на Адисон, а хипохлоремия – при повръщане, обилни диарии, тежки изгаряния, респираторна ацидоза, лечение с фуроземид и др. Хипомагнезиемия има при нарушена резорбция, хронично повръщане, полиурия, хипералдостеронизъм, а хипермагнезиемия – при прием на антиацидни препарати олигурия, диабетна кома, хипотиреоидизъм
микроелементите (Fe, Zn, Cu, Mn, Li, J) и ултрамикроелементите (Au, Pb, Cd, V, Cr) се изследват по-рядко. Желязото е с намалена концентрация при намалена резорбция, интензивен растеж, бременност, чести кръвоизливи и атрансферинемия, увеличено е при идиопатична хемохроматоза, чернодробна цироза, таласемия. Медта е намалена при болестта на Wilson – Коновалов, загуба на белтъци и лечение с АКТХ и глюкокортикоиди. Концентрацията на цинка е намалена при ентерохепатален акродерматит, обширни изгаряния, анорексия и химиотерапия; увеличена е при консумация от галванизирани съдове и инхалация на пари от цинкови соли
при здрави индивиди рН на кръвта се движи в много тесни граници – 7.35 – 7.45. Отклоненията на рН – респираторна или метаболитна алкалоза и ацидоза, са опасни патологични състояния
от ензимите най-често се изследват концентрациите на алфа – амилазата (40 – 300 UI), алкалната фосфатаза – 50 – 170 U / l серум и киселата фосфатаза – до 11 U / l серум. Хиперамилаземия се среща при гноен паротит и запушване на отходния канал на слюнчениете жлези. Алкалната фосфатаза се увеличава при рахит, образуване на костен калус, остеосарком. Понижена е при пернициозна анемия. Киселата фосфатаза се повишава при чернодробни заболявания и метастази в челюстите
туморните маркери са специфични гликопротеини, чиято концентрация се повишава при наличие на неопластичен процес в организма, метастазиране на този процес, рецидив след лечение. Най-често се изследват карциноембрионалният антиген (СЕА), карциномният антиген 19-9, α – фетопротеинът
жлъчните пигменти (директен и индиректен билирубин) са повишени при чернодробни заболявания, обструкции на жлъчните канали, масивна хемолиза
Изследванията на урина са също от голямо диагностично и прогностично значение. Нормално за 24 часа мъжете отделят средно по 1500 ml урина, а жените – по 1000 ml. Полиурия се наблюдава при безвкусен диабет, бъбречна амилоидоза, психична възбуда, фебрилни състояния. Олигоанурия се среща при загуба на течности, шок, колапс, изгаряния, след операции, при запушване на изходящите канали от конкременти или неопластични процеси. Измерват се концентрацията на уробилиногена и уробилина в урината, нейното рН (4.5 – 8) и специфичното тегло на урината. Реакцията е силно кисела при фебрилни и ацидозни състояния. Търси се наличието на белтък – протеинурия има след тежки физически натоварвания, също при пиелити, цистити, уретрити и плазмоцитом. Глюкозурията се среща при диабет, а хематурията – при паренхимни бъбречни заболявания. Наличието на левкоцити в урината говори за възпаление на отделителната система или тежка интоксикация.
С помощта на микробиологичното изследване се установява етиологичният фактор за възпалителните процеси. Взетият материал се изследва бактериологично и бактериоскопично. Резултатът от бактериологичното изследване се получава по-бавно – за 3 – 5 дни, а понякога и повече, но е много по-достоверен от този при бактериоскопичното. За успешното изолиране и идентифициране на причинителите трябва да се спазват следните изисквания:
материал се взема преди началото на антибиотичното лечение. Изключение се прави при особено тежки инфекции
материал се взема в тази фаза на заболяването, когато има най-голямо количество микроорганизми. При гнойна колекция например колкото по-стара е гнойната колекция, толкова по-рядко се изолират бактерии
вземането на материал се извършва със стерилни инструменти, материалът се доставя в лабораторията без забавяне, за да се запази жизнеността и чувствителността на бактериите
на лабораторията се доставя подробна информация относно клиничната диагноза и характера на процеса, състоянието на болния, провежданото лечение
Чрез хистологични и цитологични изследвания се доказва характеристиката на патологично променената тъкан и промените в клетките. Взема се материал от границата здрава / патологично променена тъкан чрез кюретаж, изрязване или пункция. Материалът се фиксира в 10 % разтвор на формалин и се изпраща в лабораторията. Това е може би най-инвазивното параклинично изследване, но същевременно и най-информативното.
След всички тези изследвания се поставя окончателната диагноза и се определя начинът на лечение на заболяването. Преценят се индикациите и контраиндикациите за оперативна намеса. Най-характерна черта на съвременната хирургия е постоянната тенденция за разширяване на сложността и обема на хирургичните интервенции при паралелно намаляване на периоперативния риск. Като философско понятие рискът представлява степента на вероятност за загуба или увреда, свързани с определени действия. Медицинската дефиниция на термина е още по-точна – загубата означава нежелано усложнение или смърт, които са свързани с болестния процес и опитите за неговото повлияване. Въпреки натрупания богат фактологичен материал, днес все още не съществува идеална постановка за количествена оценка на периоперативния риск. Поради доказаните си предимства най-широко приложение в рутинната практика намира системата за оценка на рисковите фактори на Американското дружество по анестезиология (ASA). Системата е точкова и в зависимост от сумираните рискове класифицира пациентите в пет групи в зависимост от обема на интервенцията, общото състояние и функцията на основните системи в организма. Оценката по точки за всички области на хирургията се извършва по следния начин:
плановост или спешност на операцията – планова операция с подготовка – 0 точки, без подготовка – 1 точка, спешна операция с находка – 2 точки, без находка – 4 точки
операция и реоперация – първа операция – 0, реоперация в срок от 8 дни – 1, в първите 24 часа – 2, в първите 8 часа – 4
възраст на пациента – 1 – 39 години – 0, 0 – 1 г. и 40 – 69 г. – 1, 70 – 79 г. – 2, над 80 г. – 4
телесна маса – ±10 % от нормалното телесно тегло – 0, 10 – 15 % наднормено тегло – 1, 10 – 30 % наднормено и 15 – 25 % поднормено тегло – 2, 30 – 50 % наднормено тегло – 4
кръвно налягане – нормотония – 0, лекувана хипертония – 1, диастолични стойности над 90 мм. и нелекувана хипертония – 2, диастола над 120 мм. и систола над 160 мм. – 4, систола над 200 мм. – 8
сърдечна функция – нормално сърдечно обременяване – 0, умерено намалена поради възрастта – 1, компенсирана сърдечна инсуфициенция – 2, angina pectoris – 8, декомпенсирана сърдечна недостатъчност – 16
дихателна функция – нормално дишане – 0, обструктивен синдром – 1, диспнея при натоварване – 2, инфекции на белия дроб – 4, диспнея при покой – 8, манифестирана дихателна недостатъчност с цианоза – 16
бъбречна функция – нормална – 0, остатъчен азот до 100 mg % и креатинин до 300 mmol/l – 1, само остатъчен азот до 100 mg % - 2, хронична диализа – 4, уремия – 8
чернодробна функция – б.о. – 0, леко повишени трансаминази – 1, трансаминази повишени над 100 % - 2, хепатална кома – 16
въглехидратна обмяна – нормална кръвна захар – 0, орално регулиран диабет – 1, инсулинно регулиран диабет – 2, нестабилен диабет – 4, декомпенсиран диабет или диабетна кома – 8
температура – афебрилен – 0, до 38 градуса по Целзий – 1, над 38 градуса по Целзий – 2, febris septica – 4
хемоглобин – над 125 g/l – 0, 100 – 125 g/l – 1, до 100 g/l – 2, под 75 g/l и албумин под 30 – степен 4
очаквано време на операцията – под 120 мин. – 0, 121 – 180 мин. – 1, над 180 мин. – 2
В зависимост от броя на сумираните точки болните се класифицират в 4 класа:
клас 1 – (0 – 5 точки) – периоперативен леталитет 0,2 % и 0,7 % усложнения
клас 2 – (6 – 12 точки) – смъртност 2 % и 5 % усложнения
клас 3 – (13 – 25 точки) – смъртност 2 % и усложнения 11 %
клас 4 – (над 26 точки) – смъртност 56 % и усложнения 22 %
Ако пациентът е получил оценка 16 точки само по една катеригория, той принадлежи към групата на т.нар. морибундни случаи, при които се очаква exitus letalis в рамките на 24 часа, с или без операция. Макар и доста общ, анализът на данните показва, че периоперативният риск е зависим главно от характера на операцията (планова, спешна) и актуалното предоперативно състояние на пациента. Една значима част от рисковете са предотвратими чрез методите на предоперативната оценка и подготовка и това неминуемо рефлектира в понижение на смъртността и честотата на усложненията – Lutz et al, 1982. Някои критици на системата на ASA обръщат внимание върху недооценката на количествено неопределимите рискови фактори – например честотата на усложненията варира до 7 пъти в зависимост от професионалната квалификация на оперативния екип – Jeffrey et al, 1983. Тези автори поддържат становището, че индикациите за оперативна намеса са нещо много индивидуално и че рискът е най-добре да се класифицира като оправдан и неоправдан. Дори и много високият риск е оправдан при т.нар. витални индикации – в случай че има опасност от екзитус ако не се извърши оперативна намеса. При витални индикации интервенция се извършва, дори и ако пациентът е в много тежко общо състояние. Такива случаи са един аргумент в полза на концепцията, че на сегашния етап от развитие на медицината трудно може да се приложи абсолютно точна схема за начина на действие на лекаря във всяка една ситуация, т.е. днес медицината е в еднаква степен точна наука и изскуство.
След определяне на вида на леченето се пристъпва към подготовка за това лечение. Най-общо подготовката е психологическа и медикаментозна. Психологическата подготовка е важна – тя може силно да повиши болковия толеранс на пациента и да създаде положителна нагласа към лечението. Необходимо е да се спечели доверието на пациента. Още при първото му посещение в здравното заведение подредбата на чакалнята и кабинета, приятният декор, мнението на другите болни за лекаря, отношението на всеки член от персонала оформят неговото поведение. Ако болният срещне атмосфера на доброжелателност и вежливост, настроението му се повишава, той става контактен и без страх и съмнение се подлага на лечение. На нервните пациенти трябва спокойно и уверено да се обясни, че при съвременните методи на анестезия манипулациите не са болезнени и че страхът не е съвсем основателен. Важни са очният контакт, начинът на говорене, усмивката и сръчността в работата. Внушава се на пациента, че ако изпита неприятно усещане, е достатъчно да вдигне лявата си ръка и дразнителят ще бъде отстранен своевременно.
В медицината съществуват два модела на общуване между лекар и пациент: патерналистичният и методът на информираното съгласие. При патерналистичния метод лекарят не дава много обяснения на пациента относно вида на заболяването му, възможностите за лечение и прогнозата при различните видове лечения; изобщо при този метод възможностите за избор от страна на пациента са сведени до минимум. Обратно, при метода на информираното съгласие на пациента се разяснява подробно характера на неговото заболяване, възможните начини на лечение и резултатите, които биха могли да се очакват при прилагането им. На пациента най-общо се дава възможност да избере метода, по който неговото заболяване ще бъде лекувано. Във всички области на съвременната медицина се наблюдава тенденция за все по-често прилагане на метода на информираното съгласие. Патерналистичният метод вече се прилага само при пациенти с ниско образователно ниво, на които ще бъде трудно да се обясни на достъпен език понякога доста сложната етиопатогенеза на заболяването им; също при психически нестабилни пациенти, за които обясненията дори и за най-лекото заболяване биха представлявали стресов фактор, който да отключи развитието на микрофобии, канцерофобии и т.н.
В много случаи преди интервенцията се налага да се извърши предварителна медикаментозната подготовка (премедикация) – при психично пренапрежение, при страхливи болни и пациенти с психични заболявания, също при анамнестични данни за алергии и т.н. Премедикацията в амбулаторни условия се извършва със средства с бързо настъпващо и възможно по-краткотрайно действие, за да могат болните непосредствено след операцията да напуснат здравното заведение. За стационарно болните това е без значение. Средствата за премедикация премахват страха, повлияват емоционалната страна на болката, двигателната възбуда, потенциират действието на анестетиците, имат миорелаксиращо действие и повишават прага на болковата сетивност. Така създават добри условия за резултатно обезболяващо действие на местните и общите анестетици и осигуряват спокойно поведение на болния при обезболяването и оперативната интервенция. Използват се лекарствени средства от различни фармакологични групи в разнообразни комбинации: барбитурати, сънотворни, аналгетици, парасимпатиколитици, транквилизатори, антихистамини, аптиеметици, невролептици.
Барбитурати и сънотворни – прилагат се фенобарбитал в табл. 100 mg, циклобарбитал (хексадорм – калций – таблетки 200 mg.) и алобарбитал (диал – табл. 30 и 60 mg.). Може да се използва комбинация с малка доза диазепам (5 – 10 mg.) с цел да се осигури спокоен и продължителен сън
Аналгетици. Опиоидните алкалоиди са най-употребяваните аналгетици в състава на премедикацията. Те намират приложение почти само при големи оперативни интервенции в лицево – челюстната област, които се извършват в стационарни условия и под обща анестезия. Най-често се използват фенантреновите производни – морфинът и неговите производни. Морфинът се доставя в ампули 1 или 2 % 1 ml. За премедикация се прилага в дози 10 – 20 mg. подкожно 40 – 50 минути преди операцията, мускулно – в същата доза 20 – 30 мунути и венозно – отново в същата доза, но разреден в 10 – 20 ml. физиологичен серум, 2 – 3 минути преди началото на анестезията. Петидин (лидол) се прилага в доза 80 – 100 mg. подкожно, мускулно или венозно. При деца изцяло замества приложението на морфина поради по-ниската си токсичност и по-редките странични ефекти. Пентазоцин (фортрал) е синтетично морфиноподобно съединение, което също се използва за премедикация. Доставя се в 0,5 % 2 ml, прилага се в дози 30 – 40 mg. Има по-краткотрайно действие, 3 – 4 пъти по-слаб аналгетичен ефект от морфина, по-рядко предизвиква гадене и повръщане
Парасимпатиколитици. От тях най-често приложение намират атропинът и скополаминът. Атропинът се доставя в амули 0.1 % 1 мл. Инжектира се подкожно 60 минути или мускулно 30 минути преди началото на интервенцията в доза ½ - 1 амула. Скополаминът се прилага в доза 0.3 – 0.5 mg. мускулно или венозно 30 минути преди операцията
Транквилизаторите са голяма група фармакологични средства. Седативното им действие се отличава от действието на сънотворните по това, че след употребата им се запазва адекватен отговор на външните дразнения. Приложение намират фенотиазиновите производни – хлорпромазин (филмтаблетки 25 mg.) в доза 50 mg. три пъти дневно и левомепромазин (dr. 25 mg.) в доза до 100 – 150 mg. при амбулаторно лечение. Производните на бутирофенона (халоперидол, дехидробензперидол) се характеризират с по-силен седативен ефект от този на фенотиазините. Малките транквилизатори (атараксни средства) се характеризират с по-слабо транквилизиращо действие. Ефектни са при невротични състояния, проявяващи се с безспокойство, страх, напрежение и безсъние. Имат прогивогърчово и централнорелаксиращо действие. В тази група влизат съединения с различен химичен състав – производни на пропандиола, дифенилметана и бензодиазепина. Голямо приложение има диазепамът (валиум, реланиум, фаустан, седуксен). Той се характеризира с голяма терапевтична ширина, което го прави сравнително най-безопасен. Прилага се в доза 10 – 20 mg. в таблетки, супозитории и ампули. Лексотанът (бромазепам) принадлежи към групата на т.нар. дневни транквилизатори. При тях сънотворният ефект е сведен до минимум. Дава добър анксиолитичен ефект, също потенциира действието на местните и общите анестетици и затова намира широко приложение като средство за премедикация в амбулаторни и стационарни условия. Дава се в доза 1 – 2 таблетки по 3 mg. половин час преди интервенцията
Антихистамини и антиеметици. Най-широко приложение има протазинът (антиалерзин, фенерган, атозил – табл. 25 или 50 mg, по 1 – 2 таблетки преди интервенцията). Има седативно, сънотворно и аналгетично действие, като същевременно усилва ефекта на съответните медикаменти. С подобно действие е и алергозанът (табл. 25 mg, амп. 1 % 2 ml). Хлорпромазинът също се прилага понякога като антиеметично средство. Антиеметични средства с централно действие са марофен и церукал. Антиеметиците е добре да се прилагат при операции в областта на гълтача и носа – подтискат рефлексите на повръщане
Невролептици. Те не се използват като самостоятелни средства за премедикация, най-често се комбинират с опиоиди. Рутинно прилагана е комбинацията на невролептика дроперидол в доза 2.5 – 5 mg. мускулно и опиоида фентанил – 0.05 – 0.1 mg мускулно. С тази комбинация се постига състояние на невролептаналгезия – пациентът е със запазено съзнание, но не усеща болка. Невролептаналгезията намира голямо приложение при страхливи, нервни и психически нестабилни пациенти
Нервно – мускулни блокери. Това са вещества, които прекъсват предаването на нервните импулси в мионевралните синапси и водят до временна и обратима парализа на напречнонабраздената мускулатура. Използват се за постигане на миорелаксация при хирургични интервенции, която би се получила ако общите анестетици се прилагат самостоятелно само в големи, опасни дози. Намират приложение при репозиция на фрактури и луксации и при овладяване на тетанични гърчове. Нервно – мускулните блокери са два вида - недеполяризиращи – d – tubocirarin (amp. 30 mg. 10 ml), и деполяризиращи – Suxamethonii bromidum (Myo – Relaxin forte – amp. sicc. 250 mg).