Предната шийна киста е остатък от ductus thyreoglossus - канал, който съществува само през ембрионалното развитие на човешкия организъм и скоро след раждането атрофира. По време на вътреутробно развитие на организма той свързва щитовидната жлеза и корена на езика. Каналът бързо се превръща в едно фиброзно уплътнение, което стига от стерналната кост до корена на езика в дълбочина - там понякога се открива foramen caecum (сляп отвор), който също е остатък от въпросния канал. Там е мястото, където каналът достига устната кухина и се свързва с нея. Понякога обаче атрофията на канала е непълна - остават кухини, тапицирани с многослоен плосък невроговяващ епител. Тези кухини могат да съществуват години без никакви симптоми, докато не достигнат големи размери и не започнат да пречат механично или не се възпалят. Обикновено възпалението се дължи на хематогенно проникване на бактерии - за разлика от дермоидните и епидермоидните кисти, при които проникването е през кожните придатъци, тъй като те са доста повърхностни. Предните шийни кисти са разположени на голяма дълбочина и на практика бактериалната инвазия може да се осъществи само по кръвен път.
Характерна за предната шийна киста е формата на пясъчен часовник - издължено овално тяло със стеснение по средата, като стеснението е разположено точно в областта на хиоидната кост. Там се срещат по-плътни фибрози, в областта на които кистата расте по-бавно. Консистенцията на образуванието е мекоеластична, липсва срастване с кожата. Характерен за всички кисти в човешкия организъм е експанзивният растеж; кистите растат в посоката на най-малко съпротивление и поради това формата на предната шийна киста е толкова характерна. При преглъщане хиоидната кост се придвижва нагоре от мускулите, които отварят устата - поради това кистата също се увлича от нея. Това се установява лесно когато подутината се обхване с палец и показалец и пациентът преглъща няколко пъти - долавя се характерното движение на цялата формация. В някои случаи кистата не е свързана с хиоидната кост - тогава не се движи в синхрон с гълтателните движения. Кожата над кистата не е променена, не е срастнала с формацията и лесно може да се събере в гънка.
Предната (медианна) шийна киста расте бавно и не достига големи размери. Най-често се открива при деца на възраст 7 - 10 години, но може и да се диагностицира при много по-възрастни пациенти - дори на 80-годишна възраст. При развитие на възпалителен процес клиничната картина се променя - доминират симптомите на шийния флегмон.
При отстраняване на такава формация почти винаги се налага частична резекция на подезичната кост; в редки случаи една предна шийна киста има облаковидна форма, с множество израстъци в различни посоки, сфери, елипси, прищъпвания, което силно затруднява оперативната интервенция при премахването на формацията. В нашата практика при една такава киста се наложи трикратна оперативна интервенция до пълната екстирпация на образуванието.
Съществуват и медианни фистули на шията - те са вродени или се получават като следствие на възпалителни процеси на кистите или са остатък от недостатъчно радикални оперативни интервенции с цел премахването им. Те биват пълни (когато свързва кожата и слепия отвор на езика) и непълни - когато е налице фистулен ход, който завършва на сляпо. От своя страна непълните се делят на външни (които се отварят в областта на кожата) и вътрешни - откриват се в областта на корена на езика като продължение на foramen coecum. Медианните шийни фистули се срещат много по-рядко от кистите. Обикновено външните се отварят в областта на кожата по предната линия, със същата локализация като на кистите. При липса на възпалителен процес при масиране от фистулата изтича оскъдна муцинозна течност; при наличие на такъв кожата се мацерира, зачервява, усеща се парене и болка, а от фистулния ход изтича гноевиден ексудат. При сондиране се усеща че ходът прониква нагоре към хиоидната кост и е уплътнен. Първоначално дерматитът е ограничен около фистулата, но впоследствие се разпространява в околните тъкани и в дълбочина и може да се стигне до развитието на абсцес или флегмон.
Диагнозата на медианните шийни кисти се поставя въз основа на установената типична локализация по средната линия, под хиоидната кост и над щитовидната жлеза, а също и на базата на мекоеластичната консистенция и флуктуацията. При наличие не фистулен ход диагнозата е сигурна - някои шийни метастази, специфични възпаления и първични неопластични процеси също образуват кожни фистули, но на много късен етап от развитието си. Съединителнотъканното уплътнение, което се палпира около фистулния ход, също се придвижва нагоре при преглъщане.
За диагнозата на медианните шийни фистули понякога се изисква фистулография, която технически се извършва доста трудно. Диференциална диагноза (особено при кистите, рядко при фистулите) се прави с дермоидни и епидермоидни кисти, с лимфаденити в задната подбрадна област, със съдови образувания, с тумори на щитовидната жлеза и със специфични възпалителни процеси. Лимфните възли се разполагат по срединната линия, но доста по-високо от хиоидната кост - следователно и лимфаденитите се локализират там. При неопластични процеси на щитовидната жлеза възелът е разположен не строго по медианната линия, а малко встрани и също не е свързан по никакъв начин с подезичната кост.
Лечението на медианните кисти и фистули на шията е оперативно. Изразява се в пълна екстирпация на образуванието и обикновено се извършва под обща анестезия. Започва се с хоризонтален разрез по кожата на шията по средата между подезичната кост и щитовидната жлеза, малко по-близо до хиоидната кост. Разрезът трябва да съвпада с естествените кожни гънки. Послойно се отпрепарират тъканите, докато се стигне до кистата, след което тя се отделя на тъпо. Ако преминава през хиоидната кост, се резецира и част от нея - това се прави с цел да се отпрепарира и останалата част от кистата, растяща в краниална посока. Резекцията се извършва лесно с малка кръгла фреза, пиезотом или дори ножица за тел. Следва отпрепариране на формацията в прделите на здрави тъкани, като при оставяне на част от кистозния сак е възможен рецидив. Подобна е оперативната техника и при фистули, като при тях се ексцизира кожата около фистулния отвор, а фистулният ход се отделя от околната неангажирана тъкан. В случай че фистулният ход преминава през подезичната кост, също като при кистите се резецира част от нейното тяло. Следва щателна хемостаза и послойно защиване на тъканите, както и приближаване чрез шев на двата сегмента на хиоидната кост. Мускулатурата и шийните фасции се зашиват с конец с дебелина 3/0, а кожата - с 5/0 или дори с 6/0 при деца. В повечето случи е необходимо да се постави и тръбен дрен във формираната кухина; след около три дни дренът се сваля, а на осми - десети постоперативен ден се свалят и конците.
Пирин Латерална шийна киста Зъбни импланти Дворецът в Балчик
Първоначален кожен разрез за премахване на формацията. С остър скалпел се срязват кожата и платизмалният мускул, при което се явява кървене от повърхностната капилярна мрежа. Кръвоизливите обикновено са малки и се овладяват лесно с електрокоагулация. Следва проникване на тъпо в дълбочина - тъканите се разчленяват с прав или извит хемостатичен инструмент, както е показано на снимката по-долу. Възможно е за целта да се използва и ножица (също права или извита), като при разтварянето на нейните браншове меките тъкани се екартират встрани. По този начин не се разкъсват кръвоносните съдове и кървенето е минимално. В повечето случаи извитите инструменти отпрепарират тъканите доста по-лесно, тъй като извивката на дисектора по естествен път следва овалната форма на кистата.
Дисекция на тъпо в дълбочина - добре се вижда подкожната мастна тъкан, която при различните индивиди е с различна дебелина. Обикновено в областта на шията тя е налична, тъй като има изолираща, протективна и резервна функция. Рядко се срещат пациенти с дебелина на подкожието под 5 милиметра; при хиперстеничен хабитус мастната тъкан в областта на шията може да бъде дори до 4 - 5 сантиметра.
Обикновено под платизмалния мускул се открива известно количество мастна тъкан, която има жълтеникав цвят. Тя се разчленява лесно на тъпо и под нея вече се открива фиброзната капсула на формацията. След това екстирпацията на кистата е сравнително лесна - необходимо е само да се следва равнината на фиброзната капсула. Тя се отделя сравнително лесно от околните тъкани, особено ако кистата не е предивиквала чести възпаления. Те могат да доведат до формиране на фиброзни сраствания, които понякога затрудняват премахването на формацията. При наличието на такива те се срязват лесно с остра ножица. При къса шия оперативната интервенция се извършва технически доста по-трудно, особено при хиперстенични болни - тъканите са с голям обем и има множество механични пречки за отстраняването на кистата.
Около фиброзната капсула е разположена рехава съединителна тъкан
С напредване на дисекцията видимостта става все по-лоша. Най-труден е участъкът непосредствено под кистата - формацията на практика покрива цялото оперативно поле. За щастие в областта няма големи кръвоносни съдове и важни нерви, които биха могли да се увредят. Това силно редуцира оперативния риск.
Вижда се част от вътрешната повърхност на формацията
Кистата е частично отделена от околните тъкани - това доста влошава видимостта
Необходимо е разрезът да бъде малко по-голям от формацията - в случая важи максимата "Голям хирург - голям разрез". Малкият разрез също влошава много видимостта, а прави и хемостазата доста по-трудна. Тъй като цикатриксът, който остава, е само линеарен, един или два сантиметра в повече не представляват естетически проблем. По-добрият оперативен достъп с по-широка видимост обаче е от решаващо значение за успеха на оперативната интервенция.
Вътрешната повърхност на формацията е тапицирана от многослоен плосък епител. На снимката горе той изглежда оцветен леко сивкаво. Много често дебелината му е недостатъчна, което прави стената на формацията недостатъчно механично издържлива. Това може да доведе до спукване по време на операция; принципно това не представлява проблем, стига да се премахне цялата капсула радикално. Ако останат части от капсулата, това може да доведе до пролиферация на епитела с последващ рецидив на по-късен етап. Най-често кистата съдържа бистра течност, но при прекарани възпалителни процеси в миналото съдържанието може да бъде помътнено в различна степен. Срещат се и участъци на разпад.
Далеч не във всички участъци е лесно да се разграничи стената на кистата от околната съединителна тъкан