При всеки травматизъм, масов или индивидуален, лечението на пострадалия включва два комплекса лечебни мероприятия – неспециализирана и специализирана помощ. Неспециализираната има за задача да изведе ранения от опасното за живота състояние и да предотврати възникването на усложнения, а специализираната помощ възстановява функционалната годност и козметичния ансамбъл на пострадалия. Тъй като www.maxillofacial-bg.com e уеб-базиран проект, посветен основно на лицево - челюстната хирургия, ще се спрем на първата помощ при травми основно в лицево - челюстната област - въпреки че принципите на неспециализираната медицинска помощ са едни и същи при травматичните увреждания във всяка една област на човешкия организъм. При тежки травми в лицево – челюстната област не търпят отлагане две най-важни животоспасяващи мероприятия – осигyряване на проходимост на дихателните пътища и спиране на кръвотeчението.
Асфиксията е остър патологичен процес, изразяващ се в недостиг на кислород и натрупване на въглероден диоксид. При лицево – челюстни травми се развива асфиксия от механичен тип, при който се прекъсва проводимостта на дихателните пътища от носната и устната кухина до края на бронхите. Започващата асфиксия се характеризира със затруднено, хъркащо и свирещо дишане. Съпровожда се от общо безпокойство, цианоза, напрежение на шийната и гръдната мускулатура, дилатация на шийните вени, разширение на зениците. Първата фаза на започващата асфиксия се характеризира с учестено и задълбочено дишане. През втората се явява цианоза и тираж на югуларната ямка, настъпва замайване и виене на свят. В третата фаза се наблюдава претерминално дишане – налице са апноични периоди, загуба на съзнание, кожата от цианотична става бледа, със студена и лепкава пот. В четвъртата фаза (на терминално дишане) апноичните периоди зачестяват и стават продължителни, след което дишането и сърдечната дейност спират.
Според начина на развитие на механичния тип асфиксия се различават пет типа – дислокационна, обтурационна, клапанна, стенотична и аспирационна. Дислокационната се дължи на западане на езиковата мускулатура при двойни парамедианни, множествени раздробени и дефектни фрактури на долната челюст. Такава асфиксия може да се получи и при тотални фрактури на горната челюст, когато фрагментите са силно дислоциирани назад и надолу. Западането на езика води до нарушаване или прекъсване на проходимостта на горните дихателни пътища. Обтурационната асфиксия се дължи на запушване на входния отвор на трахеята с кръвни коагулуми или чужди тела, счупени или избити зъби, коронки, части от протези и парчета кост, свободни меки тъкани. Клапанната асфиксия се дължи на запушване на дихателните пътища от дислоциирани меки тъкани на краче, а стенотичната – на стеснение поради притискане от хематом, емфизем или оток. Аспирационната асфиксия се дължи на навлизане на течност (кръв, вода, течна храна, повърнати материи) в бронхите. Този вид механична асфиксия е по-рядък, но по-често завършва с exitus. При лечението на асфиксията е необходимо да се осигури въздух за пострадалия, като се възстанови проходимостта на горните дихателни пътища. При обтурационна асфиксия болният се поставя в положение на пронация или хемипронация. Устната кухина се почиства. При отсъствие на спонтанно дишане се прилага изкуствено дишане уста в уста, уста в нос или с маска и балон тип АМБУ. При дислокационна асфиксия езикът се изтегля надолу и при нужда се фиксира. След това се репонират или фиксират фрагментите, може да се постави въздуховод, достигащ до корена на езика и поддържащ нормална въздухопроводимост. Ако има условия, се извършва орофарингеална или друга интубация. При клапанна асфиксия се обработват раните в областта на фаринкса, при невъзможност за окончателна обработка се поставя ситуационен шев. При аспирационна асфиксия се оказва помощ като при удавяне. При стенотична асфиксия и при невъзможност да се възстанови проводимостта на дихателните пътища по друг начин се прилагат хирургичните методи – трахеотомия и кониотомия.
При спешност е показана средната трахеотомия. Прави се вертикален разрез от средата на щитовидния хрущял към югулума. Разсича се кожата и повърхностната шийна фасция, раната се екартира широко, разцепва се по средата fascia coli propria. По-нататък се отслоява по тъп начин – екартират се mm. sternohyoidei et sternothyreoidei. Под тях е разположена дълбоката шийна фасция, която тук образува уплътнение – lig. cricothyreoideum. То се прерязва с напречен разрез, срязва се и истмусът на щитовидната жлеза, който лежи непосредствено под него. Срязва се мембраната между втори и трети трахеален пръстен, в раната се поставят трахеален разширител и канюла. Зашива се раната и се фиксира канюлата с околовратна превръзка. Кониотомията е показана при крайна спешност и неблагоприятни условия за работа. Ларинксът се фиксира между палеца и показалеца на лявата ръка. Прави се вертикален разрез около 3 см по средната линия, от средата на щитовидния хрущял до горния край на трахеята. Кожата се екартира, палпира се пръстеновидният хрущял и с напречен разрез се срязват лежащите по него тъкани. С разширител или инструмент се прониква в трахеята и се вкарва тръба или канюла с малък диаметър. Внимава се да не се наранят задната ларингеална стена или гласните връзки.
При крайна спешност има алтернативен начин за осигуряване на достъп на въздух за пациента - набождат се 10 - 15 игли от спринцовка с дебело напречно сечение между тироидния и крикоидния хрущял - на мястото на кониотомията. През лумена им се осигурява достъп на въздух за пациента. Кръвотечението при всяка по-тежка лицева травма в началото е значително поради богатото кръвоснабдяване, но в повечето случаи проявява тенденция към самостоятелно спиране. При обилни кръвоизливи спирането или ограничаването на кървенето е задължително. Спирането на кръвотечението е временно и постоянно. Временното се осъществява чрез следните методи:
Дигитална компресия на мястото на увреждането - това се прави до създаване на условия за дефинитивна хемостаза
Дигитална компресия на избирателно място - на място, където захранващият съответната област кръвоносен съд може да бъде притиснат към кост и да се спре притокът на кръв към лезията. При кръвоизлив в областта на устната кухина ефект има притискането на a. carotis externa върху напречния израстък на VI шиен прешлен - той се проектира по средата на предния ръб на m. sternocleidomastoideus на нивото на пресичането му с хоризонталната линия между щитовидния хрущял и хиоидната кост
Компресивна превръзка. Поставят се няколко слоя стерилни марли върху кървящата екстракционна рана и пациентът стиска зъби. Възможно е да се изработят защитни пластинки от бързополимеризираща пластмаса с възможност за прикрепване към съседните зъби. Може да се постави компресивна превръзка, която притиска захранващ съд на проксимално място – за ЛЧО това се постига чрез притискане на общата сънна артерия по способа на Каплан. Около шията откъм кървящата страна се увива бинт и се пристяга, като на противоположната страна пациентът вдига ръка и тя се омотава с бинта около шията – така не се притиска контралатералната обща сънна артерия и намалява опасността от мозъчна исхемия. Все пак главният мозък не може да се кръвоснабдява продължително време без участието на едната вътрешна каротидна артерия, ето защо на всеки 1.5 – 2 часа превръзката се отпуска до осигуряването на дефинитивна хемостаза
Окончателното кръвоспиране се постига чрез:
Тампонада – използват се саморезорбируеми тампони (оксидирана целулоза) и хемостатични гъбички (Gelaspon). Тампонът от своя страна може да се напои с локални хемостатици (йодоформ, ЕАК, адреналин, кислородна вода)
Лигиране на мястото на увреждане
Лигиране на избирателно място – в редица случаи, когато се касае за по-голям съд с разположение на по-голяма дълбочина (например a. alveolaris inferior) и когато е невъзможно да се лигира на мястото на увреждането, се пристъпва към лигирането на проксимално разположено, по-подходящо за целта място. При кръвоизливи в лицево - челюстната област се лигира a. carotis externa. Болният се поставя по гръб със силно отметната назад и в противоположната посока глава. По предния ръб на m. sternocleidomastoideus се прави разрез с дължина 6 – 7 см., който започва от нивото на ъгъла на долната челюст и преминава надолу. Послойно се срязват кожа, подкожната мастна тъкан и платизмата. V. jugularis interna се екартира или срязва между две лигатури. Срязва се и влагалището на m. sternocleidomastoideus и той се освобождава и екартира назад. Внимателно се разсича тънката задна стена на влагалището му, освобождава се v. facialis communis, която пресича косо оперативното поле и закрива артерията. След това вената се екартира нагоре или се срязва между две лигатури. На височината на горния край на щитовидния хрущял се намира бифуркацията на общата сънна артерия. Малко над това място, на около 1 – 1,5 см., се намира първото разклонение на a. carotis externa – a. thyroidea superior. Лигатурата се прави след отделянето на този първи клон. А. carotis externa е разположена външно и пред a.carotis interna – необходимо е голямо внимание и добра ориентация, за да не се лигира вътрешната сънна артерия! При наранявания на езика може да се приложи и лигатура на а. lingualis. Болният се поставя по гръб с опъната назад и към противоположната страна глава. Разрезът е успореден на ръба на долната челюст и между нея и хиоидната кост. Срязват се кожа, подкожна мастна тъкан и платизмата и повърхностната фасция на шията. Подчелюстната слюнчена жлеза се екартира нагоре и навън. Тук се намира триъгълникът на Пирогов, ограничен отпред от задния ръб на m. mylohyoideus, отзад от задното коремче на m. digastricus и отгоре от n. hypoglossus. Артерията е покрита от m. hyoglossus, който образува дъното на триъгълника. По повърхността му минава v. lingualis. Артерията върви по хода на вената, но под мускула и почти успоредно на подезичния нерв. Вената се екартира или срязва между две лигатури, разцепва се m. hyoglossus по хода на влакната му и се окрива артерията, която се срязва между две лигатури
Електрокоагулация на съдове – има добър ефект, особено при увреждане на по-малък по размер съд
Кръвоспиране с физични средства. Прилага се при дифузни капилярни кръвотечения. Апликацията на горещ физиологичен серум в раната предизвиква повърхностна коагулация на протеините и образуване на съсирек. Апликацията на лед предизвиква вазоконстрикция и също ограничава кръвоизлива
Кръвоспиране с химични средства – кислородна вода 3 и 6 %, екстракти от смрадлика и т.н. Кръвоспиране с биохимични средства с местно действие. Прилагат се тромбин на прах (Velyn, Haemostop – T), суха плазма, сербацел, геласпон Хемостаза с биохимични средства с общо действие. Прилагат се Reptilase – amp. 1 ml (екстракт от змийска отрова с отстранен невротоксичен компонент), Etamsylatum (Dicynone) – amp. 250 mg 2 ml, tab. 250 mg. Последният е синтетичен препарат, който подобрява адхезията на тромбоцитите към разкъсаната капилярна стена и скъсява времето на кървене. Добър ефект за укрепване на съдовете има комбинацията от Ca gluconici – amp 10 % 10 ml и vit. C – amp 5 или 10 ml венозно. Витамин К е необходим за синтеза на факторите на кръвосъсирването II, VII, IX и X в черния дроб. Прилага се венозно или парентерално най-често при кървене при предозиране с кумаринови антикоагуланти – те подтискат синтеза на коагулационните фактори в черния дроб. Използват се таблетки 15 мг., и ампули 10 мг/1мл. Ефектът се проявява след 6 – 7 часа и продължава 24 часа. Друга група хемостатични средства с общо действие са инхибиторите на фибринолизата. Те подтискат образуването на плазмин или блокират действието му. Тук спада епсилон-аминокапроновата киселина. Тя е структурен аналог на лизина, конкурентно блокира действието на плазмина и плазминогеновите активатори, които се свързват с лизиновите остатъци – нарушава се фибринолизата. ЕАК се прилага в ампули 40 % 10 мл. Същият механизъм на действие има и парааминобензоената киселина (РАМВА) – амп. 1 % 5 мл., табл. 250 мг. Aprotinin (Contrical) е естествен протеазен инхибитор с антиплазминови, антитромбинови, антитрипсинови, антихемотрипсинови и антикаликреинови свойства. Прилага се в сухи ампули 100000 и 500000 антитромбинови единици. За антифибринолитична терапия се прилагат 40000 – 100000 Е дневно; профилактично са достатъчни 10 – 20 % от тази доза. Прилага се предимно като венозна инфузия.
При кръвозагуба над 500 мл. се налага компенсиране чрез инфузия. За целта се използват обемнозаместващи разтвори или прясна едногрупова кръв. Обемнозаместващи разтвори са физиологичният разтвор (0,9 % натриев хлорид), 5 % глюкоза, Рингеров разтвор и колоидни разтвори като хемодекс, декстран 70, декстран 40 и др. Ако след инфузия на 500 – 1000 мл. обемнозаместващ разтвор артериалното налягане не се нормализира, се предприема инфузия на кръв. След вливане на 1000 мл. типът на разтвора се сменя. Общо не бива да се влива повече от 2000 – 3000 мл. разтвор. При нужда от кръвопреливане трябва да се определи кръвногруповата принадлежност на кръвта от банката и на болния с тест – серуми. След това се прави директна проба ин витро, последна е биологичната проба – ин виво. При нея наконечникът на тръбичката от системата (вече изпълнена с кръвта от банката) се съединява с иглата във вената на болния. Вкарват се струйно 15 – 20 мл. кръв и след това се ограничава вливането до съвсем бавна капка. Ако до 10 – 20 мин. болният не получи болки в кръста, затруднено дишане, главоболие, гадене, повръщане, изпотяване, зачервяване, т.е. белези на кръвногрупова несъвместимост, отново се вливат струйно 10 мл. кръв. Ако и след второто струйно вливане болният няма оплаквания, кръвопреливането се осъществява докрай. Хемотрансфузията е най-сигурното и ефективно средство за компенсация на кръвозагуба, особено ако последната е с по-голям обем.
След отстраняване на опасността от асфиксия и кръвоизливи и след извеждането на ранения от шоково състояние се провежда първична хирургична обработка на нараняванията. При травми на лицето могат да бъдат засегнати само меки тькани, само кости или меки тькани и кости. При наранявания на меките тъкани почистването на оперативното поле е най-удобно да започне със струйно обливане на лицето с топъл физиологичен разтвор. След отмиването на кръвните съсиреци и други замърсяващи частици следва обръсване на засегнатата област. Здравата кожа се подсушава и почиства с йодбензин, спирт и разредена йодна тинктура, след което полето се ограничава със стерилно бельо. Доброто кръвоснабдяване и високата биологична устойчивост на лицевите тькани дават възможност за максимално щадяща обработка в сравнение с други области. Подлежат на ексцизия само силно замърсени тькани. След щателна хемостаза меките зъкани в дълбочина и подкожието се шият послойно. При контакт с устната кухина първо се зашива разкъсаната лигавица. Не трябва да се оставят незашити тьканни кухини поради възможносзта да се образуват хематоми, представляващи блаroприятна среда за инфекция. Неголеми кожни дефекти се преодоляват чрез сближаване краищата на раната. За преодоляване на напрежението кожните краища се отслояват в дълбочина, а мастната и подкожната тькан се сближават с отделни шевове. Кожата се шие с фин шевен атравматичен материал (5/0 или 6/0). При грижливо поставени първични шевове по-късните корекции са излишни. Раните на меките тькани трябва да се зашият по възможност по-рано. Зашити рани през първите 24 часа обикновено зарастват първично независимо от бактериалното замърсяване.
При липса на клинично проявена инфекция порезните рани могат да зараснат първично и при обработка няколко дни след травмата. Клинично проявена инфекция с нарастващ оток и зачервяване се среща при контузионни, размачкани и рани от ухапване. Първичен шев може да бъде наложен на такива рани в първите часове след травмата, след ексцизия на ръбовете на раната и девитализираните тькани. Богатата васкуларизация на лицето позволява зарастването на откъснати тъканни ламба, държащи се на малко хранително краче, ака се пришият навреме. В някои случаи преценката за жизненостга на ламбото и оперативния способ на пришиването са твърде трудни. Все пак ако цианозата не е много изразена и при натиск с пръст мястото побелява и след това бързо възстановява първичния си цвят, шансовете за преживяване са големи. Ако виталността на такова ламбо е съмнителна, по-добри шансове за прирастване има ако ламбото се отреже, обезмасти и се присади като тотален кожен трансплантат. Ако раната е едематозна с възпалитeлна реакция, тя се третира няколко дни с влажни превръзки и антибиотична терапия. През това време девитализираните тькани секвестират, възпалителната реакция стихва, отокът спада и раната се покрива с нежни гранулации. Така биологично очистената рана се обработва вторично, краищата се освежават и подравняват и се поставя ранен вторичен шев. Ако междувременно раната е зарастнала, по-добре е да се остави на спонтанно зарастване и деформацията да се коригира в по-късни срокове. При редица травми в кожата остават набити дребни чужди тела (камъчета, пяськ, сгурия, въглищен прах), които, ако не се отстранят при първичната обработка, се инкапсулират в кожата и оставят некрасиви татуировки на лицето. Отстраняването на такива частици е най-ефикасно в първите 24 часа, преди развиването на възпалителната реакция. Засегнатата повърхност се почиства под общо обезболяване, като се изтрива с марля и сапунена вода. Най-дребните повърхностно имплантирани частици се отстраняват с дермоабразия. По-дълбоко набитите частици се изваждат с върха на остър скалпел или кюрета. Първичната обработка на релефните органи на лицето (нос, устни, ухо, клепачи) се определя преди всичко от козметичните изисквания към оперативния резултат. Водещ момент при обработката на тези органи е точното съвпадение и нежното зашиване на ръбовете. При нараняване на устните от голямо значение е точното съвпадение на кожа, лигавица и мускул. Особено важно е да съвпадне преходът на червената ивица в кожата, поради което местата на шевовете около преходната линия се маркират с пункционна или близначна игла преди зашиването на устната. След това при добро екартиране и хемостаза се зашиват последователно лигавицата, m. orbicularis oris и кожата, като се върви от свободния край на устната към основата й. При голям дефект или откъсване на цялата устна е най-добре да се зашие лигавица за кожа, като възстановяването на устната по пластичен път се остави за по-късно. Върху устната не се поставя превръзка. При наранявания на носа с разкриване в цяла дебелина се започва сьс зашиване на лигавицата с тьнък кятгът (4/0 или 5/0). При зашиването на кожата се започва от ръба на крилото. Хрущялите се адаптират с кожните шевове, без да се шият. При откъсване на част от крилото, върха или преградата, когато те са запазени, се почистват внимателно с физиологичен разтвор и се пришиват към освежената ранева повърхност с атравматични игли (5/0, 6/0). Пришитите части проявяват голяма тенденция към срастване.
При частична или пълна ампутация на хрущялния нос трябва след щателно почистване на откъснатата част да се направи опит за зашиване, въпреки че възможностите за първично зарастване са ограничени. При наранявания на ухото след освежаване на краищата на раната се поставят шевове само върху кожата отвътре и отвьн без да се пробива хрушялът. Първите шевове се поставят върху граничните точки на хеликса. При неголям дефект на ухото се практикува клиновидно изрязване и зашиване. За да не се получи конусовидна деформация на хрущяла при затварянето на ъгьла се изрязват добавъчни триъгьлници в основата на разреза. За по-точна адаптация в областта на хеликса се практикува стъпаловидна изрезка. При кожен дефект със запазен хрущял дефектьт може да се покрие с ламбо на краче от ретроаурикуларната област. При нараняване на клепачите е добре да се работи с увеличителна техника. За да се избегне нараняване на очния булб роговицата се закрива с контактна леща. С остър скалпел се изсича клиновидно неравният край. За зашиване се използва фин атравматичен материал. За точно сьвпадение на мигления ръб се поставят, без да се завършват, три шева: един на ръба в зоната на ресниците, втори при прехода на кожата в конюнктивата и трети между двата. За да не се дразни конюнктивата, краищата на завьрзаните конци се извеждат напред. Ключ за успешното възстановяване на разкъсания клепач е точното сближаване на краищата на тарза. Това се постига с поставяне на единични кятгутови шеюве на претарзалната фасция. Конюнктивата се шие с продължителен кятгутов шев. Операцията завършва с поставянето на кожните шевове, обхващащи едновременно и прекъснатия m. orbicularis осuli.
Пра нараняване на околоушната жлеза може да бъдат засегнати жлезният паренхим, стеноновият проток, стволът на лицевия нерв или негови различни клонове, както и а. и v. temporalis. При нараняване на паренхиматозната част на жлезата след обилно струйно обмиване се прави оглед на раневата повърхност и се отстраняват силно разкъсаните участъци. След щателна хемостаза се поставят шевове с кятгут и отводящи дренове, след което раната се зашива. Дреновете се подменят през 1-2 дни и се отстраняват едва когато слюнчената секреция през раната се преустанови. Преждевременното им изваждане води до събиране на секрет под кожата, който разтяга краищата на раната и създава условия за нагнояване. За профилактика на възпалителните процеси Лимберг препоръчва стимулиране на слюнчената секреция на жлезата с l % pilocarpin по 10 капки три пъти дневно, което спомага за самопочистването й. При нараняване на канала обикновено остават персистиращи слюнчени фистули. За профилактиката им се практикуват различни способи. Популярен е предложеният през 1874 г. метод на Malgaigne за създаване на фистула в устната кухина с помощта на няколко дебели копринени конеца, съединяващи зоната на прекъснатия проток с устната кухина. От много автори (Malgaigne, Morestin) се препоръчва като метод на избор лигатурата на проксималния край на Стеноновия проток, предизвикващ бърза последваща азрофия на жлезата. Практикува се и директно зашиване на протока. Двата края се анастомозират върху тънък катезър, вкаран в Стеноновия проток и съединяващ двата края. Стената на протока след излизането му от жлезата е достатъчно дебела и позволява лесно зашиването му. Шие се през цяла дебелина на протока. За зашиването се използва коприна 6/0. Катетьрът се изважда през устната кухина след 7 - 10 дни. Резултатът е по-добър при частично прекъсване на протока. При нараняване на ствола на лицевия нерв нервните клончета се изолират, краищата им се освежават, сближават се без усукване и опъване и периневриумът се зашива с тънък шевен матeриал (6/0 или 7/0). Възстановяването се очаква не по-рано от три месеца след зашиването. Добре е да се използува увеличителна оптична техника, която позволява по-точно да се постигне адаптация на различните диференцирани снопчета в дебелината на нерва. При наранявания на езика шевовете се поставят без опресняване. Отстраняване на прехапаната част е допустимо само при пълна нежизнеспособност. Шие се с дебел (0 или 2-0) кятгът. При дефект на върховата част на езика дефектът може да се закрие с лигавично – мускулно ламбо на краче, заимствано от дорзалната повърхност на езика. Ламбото се прехвърля по схемата на разместване на срещулежащи ламба.
Засягане на костите се среща често при тежки травми, особено при транспортни злополуки. Водещ принцип при обработката на такива травми е обработката на костната рана и репозицията и фиксацията на фрагментите да предшествува зашиването на меките тькани. Зашиването на меките тькани преди обработката на костната рана налага почти винаги реоперация, свързана с добавъчна травма на тъканите. Освен това репозицията на костния скелет възстановява анатомичното положение на тъканите и позволява по-точното адаптиране на краищата им. При обработката на костната рана е необходимо да се запази всеки фрагмент, който е свързан с периост. Отстраняват се само силно замърсени и несвързани с периост фрагменти, фрактурирани и луксирани зъби. Зъби в линията на фрактyрата се запазват само ако са устойчиви и корените им стоят в здрава кост. При невъзможност да се извърши трайна имобилизация на фрагментите (например при даване на първа помощ на местопроизшествието или във временен медицински пункт) се извършва временна имобилизация - с осморковидни телени лигатури, подбрадници, бинтови превръзки или стандартни пластинки (дъсчица на Лимберг).
При огнестрелни наранявания има наличие на некротични тъкани с намалена биологична устойчивост, раната е замърсена с патогенни микроорганизми и отломки от проектила, фрагменти от зьби, протези и други чужди тела. Поради това хирургичната обработка на раната е задължителна. Във всички случаи обработката осигурява по-добър козметичен и функционален резултат, ако се проведе в първите 24 часа и завърши със зашиване на раните. При наранявания в триъгълника, включен между брадата и окосмената част на челото, първичен шев е възможен до 48 часа след нараняването. В покъсни срокове възпалителният едем на тъканите противопоказва първичния шев. При обработката голямо внимание трябва да бъде отделено на изваждането на чужди тела от тъканите. Това е от особено значение при преминаването на проектила през дрехи (яка на дреха, шал и т.н.), при което откъснатите частици могат да бъдат така уплътнени в меките тькани, че да наложат широко отваряне на раната и изсичане на тъкани по хода на канала. Могат да бъдат нанесени сериозни поражения на меките тькани при взривяване отблизо, което нерядко се среща при игра на деца с взривни материали или изстрел от упор. В такива случаи обработката се провежда съобразно характера на травмата. Много често биват засегнати очите и клепачите. Често има зони на изгаряния, които се третират консервативно. Чужди тeлa от опаковката на взривния материал и барутни частици могат да проникнат на различна дълбочина. Тела от органичен произход е желателно да се извадят по време на обработката. Трудно достьпни чужди тeлa от металически и друг неорганичен произход могат да бъдат обект на търсене след клиничното оздравяване на болния, ако са свързани с патологичен процес. При наранявания отблизо обикновено се засягат и костите на лицевия скелет в различна степен в зависимост от близостта на изстрела. Обработката при огнестрелни рани сьс засягане на лицевия скелет се провежда в следната последователност: обработка на меките тькани и костната рана, репозиция и фиксация на фрагментите, завършване на обработката сьс зашиване или марсупализация на раната. При обработката трябва да се спазва принципът "отвътре навън и от дъното към повърхността" (Joy) - най-дълбоката част на раната трябва да се обработи и зашие в началото. Раната се екартира широко, почистват се коагулумите и свободните чужди тeла със струя под налягане. Ексцизират се само силно увредени, замърсени и нежизнеспособни тъкани. Свръзаните с меки тъкани костни отломки се запазват. При огнестрелни наранявания, минаващи през зъбната редица, в езика могат да попаднат парчета от зъби или други чужди тела - за това говори наличието на слепи наранявания на езика. Раната се отваря и дъното й се изкюретирва. Зашива се с единични кятгутови шевове. При страничен дефект на езика краищата на раната се сближават така, че шевната линия да получи надльжна посока.
Костното раздробяване и образуването на костни дефекти са редовна находка при тежките огнестрелни травми. Принципът за щадяща обработка изисква да не се прекъсват мекотъканните врьзки на костите. Остеосинтезата и фиксацията с алотрансплантати се осъществява без прекъсване на периоста. Малките фрагменти се поставят в контакт и задържат в благоприятно за срастване положение чрез зашиване на удържащитe ги меки тькани след стабилизирането на големитe фрагменти. Лечението на долночелюстното раздробяване може да се ограничи в щадяща обработка на раната, фиксация в оклузия на големите фрагменти и зашиване на раната след щателна хемостаза. При проникващи наранявания от особено значение е да се възстанови херметизмът на раната в областта на пода на устната кухина. Ако се отдели достатъчно внимание за началното зашиване на меките зъкани и лигавицата, в повечето случаи може да се постигне пълна херметизация. При недостиг на лигавица може да се заимства от вентралната повърхност на езика с мускулна подложка. Не бива да се разчита на лигавица, покриваша костни фрагменти, тъй като мекотъканната покривка на костите трябва да се щади. Дефекти на небцето, даже обширни, са по-малко опасни. Нарушаването на устния херметизъм през небния дефект създава трудности при храненето и говора, но след щателна обработка раните бързо епителизират. В последствие дефектът се отстранява по ортопедичеи или пластичен път. Особено внимание трябва да се отдели на максиларните синуси. При засягане те трябва да се отворят, почистят, най-добре сьс струйно промиване, да се дренират през носа, след което се възстановява целостта на покриващата лигавица както при радикална трепанация. При термични травми своевременно оказаната първа помощ е от голямо значение. При изгаряния при деца е над 10 % и при възрастни над 15 % се налага инфузионно лечение. То трябва да започне веднага, още по време на транспорта дo болничното заведение. По време на транспортирането се вливат водно - солеви разтвори (Рингер – лактат, Хартман или 0.9 % натриев xлopид). Режимът на това вливане при децa е дo 20 мл/кг/час, а при възрастни дo 500 мл/час. Преди насочване към болнично заведение се прекратява действието на термичния агент. Охлажда се мястото на изгарянето със студена вода, но не при малки деца и при локализирано изгаряне по главата. Отстраняват се изгорелите дpexи. Неутрализира се химическият агент на изгарянето – при киселини с разтвор на сода бикарбонат, при основи с разреден разтвор на оцетна киселина. При липса на тези неутрализиращи разтвори се прилага обливане с течаща вода, особено при изгаряне в областта на лицето и очите. При електрически изгаряния се преценява има ли нарушение на сърдечната и дихателната дейност. При наличие на такива се извършва ЕКГ, прилага се изкуствено обдишване и екстраторакален сърдечен масаж.
Хирургична обработка на раните не се прави преди овладяване на хемодинамичните и респираторни нарушения. При нужда и данни за интоксикация с пушечни газове и други външни агенти се прави консултация с тoкcикoлoг. Определя се окончателната диагноза за изгарянието по площ и дьлбочина. Решава се има ли данни за настъпване на термичен шок, а именно изгаряне при деца над 10 % от II ст. и при възрастни над 15 %, също изгаряне над 3 % от III степен при деца и над 10 % при възрастни, пострадали в напреднала възраст, с придружаващи заболявания, изгаряне на лицето и половите органи, при данни за изгаряне на диxaтелните пътища и при високоволтови електрически изгаряния. В такива случаи инфузионното лечение се пpoвeждa по следната схема: През първото денонощие се прилагат водно – солеви разтвори в следните обеми: 3 милилитра, умножено по процента на изгорялата повърхност по теглото на пострадалия в килограми. Половината от този обем се приема в първите осем часа от денонощието, а останалото количество в следващите 16 часа. При деца дo 3 годишна възраст водните загуби се понасят пo-тежко и затова при тях обемьт на инфузията се изчислява по същата формула, но с 4 мл. Освен това при деца до 3 години и при болни над 60 години 1/4 от изчисления обем се запълва с белтъчни разтвори – нативна или замразена плазма, 5 % човешки албумин. Мoже дa се приложи и прясна кръв. За следващите двe денонощия обемът на инфузията се намалява на 1/2 от влятото количество за първото денонощие. В началото на второто и третото денонoщие се вливат белтъчни разтвори в доза 0.3 – 0.5 мл. по процента на изгорялата пoвърхност по килограмите на болния. Слеу това инфузията продължава с 5 % разтвор на глюкoзa дo края на денонощието. Тя се прилага в обем 1 – 5 мл. по процента на изгорялата повърхност по теглото на болния. Разпределя се по равно на вceки час кaтo внимателно се следи диурезата. Успоредно с инфузионното лечение се провеждa обезболяване, кислородотерапия, витаминотерапия и корекция на електролитните и биохимичните показатели. Антибиотици не се назначават освен при пpидpyжаващи заболявания. След залочване на инфузионното лечение и овладяване на хемодинамиката се провеждa хирургична обработка на изгорените участъци. Раните се измиват с антисептични разтвори, окосмените участъци се избръсват. При химични изгаряния неутрализацията на агента продължава по посочения вече начин. При полепване на разтопен асфалт или смоли същите се измиват с бензин. Образуваните мехури се изрязват. След тази обработка лечението на изгарянията продължава по открит или закрит начин. При измръзване (congelatio) първата помощ включва възстановяване на нормалната телесна температура чрез затопляне на тялото и измръзналия участък. Затоплянето по сух метод се постига кaтo се използва собствената телесна температура. Може дa се използва и чужда (на оказващия помощта, особено ако е от противоположния пол) телесна температура. Затоплянето може дa стане и чрез водна баня. Започва се с течаща вoдa от чешмата, която е около 10 градуса и постепенно температурата й се повишава дo 36 градyca. Стайната температура не бива да бъде по-ниска от 17 - 18о С. На измръзналия се дават топли течности и храни, прави му се масаж. Осигуряват се дишането и дейността на сърдечно - съдовата система. Назначават се болкоуспокояващи, съдоразширяващи и подобряващи оросяването cpeдствa - Trental, Agapurin, Dusodril. При нужда се прилагат венозни инфузии с контрол на часовата диуреза и ежечасно проследяване на ректалната температура. При поява на симптоматика на мозъчен oтoк се провеждa и дexидpaтиpaщa терапия. При постъпване в болнично заведение по показания се извършват отбременяващи некректомии за подобряване на кръвооросяването.