Деформациите на челюстните кости могат да бъдат причинени от травми по време на раждането или в по-късния период от растежа на лицевия скелет. Те се дължат понякога и на лошо лекувани фрактури. Роля играят и наследствените фактори. Поради спецификата на лицево – челюстната област определени морфологични особености на една кост или орган водят до изменения в цялата оро – фациална система (С. Давидов). Челюстните деформации се изучават от ортодонтията, която ги диагностицира и провежда ортопедичното им лечение. Лицево – челюстната хирургия третира тези заболявания чрез хирургични методи тогава, когато не е възможно само чрез ортодонтска намеса да се получи оптимален резултат. Лечението се провежда съвместно от ортодонт и лицево – челюстен хирург. Колаборация между специалисти от двете дисциплини се налага сравнително често. Според Tucker(1994) при около 10 % от населението на САЩ се среща малоклузия от II клас по Engle, а при 1 % от тези хора лечението задължително включва и приложението на хирургичен метод. Клас III малоклузия се явява при 2,5 % от хората, като при 40 % от тях лечението включва и хирургична намеса. Преди започване на лечението са необходими задълбочени клинични и параклинични изследвания. При огледа се търси наличието на асиметрия, оценява се общият лицев баланс и съотношенията между горния, средния и долния лицев етаж. Изследва се съотношението между устните. Анализират се фотоснимките, ортопантомографиите, гипсовите модели, функционалните и естетични отклонения. Необходимо е да се направи пълен преглед на състоянието на съзъбието – форма на зъбните дъги, симетрия, оклузионни аномалии, отклонения при отделни или групи зъби. Изследват се дъвкателните мускули и състоянието на темпоромандибуларната става. Задължително се назначава телерентгенография. Понякога тя се налага върху профилна снимка с помощта на костни ориентири, при което се получава допълнителна информация за лицевия скелет и меките тъкани. За лицево – челюстната хирургия най-голямо значение имат следните съотношения при анализа на телерентгеногафията:
Ъгъл SNA (S – sella turcica, N – nasion, A – най-вдлъбнатата костна част на горния алвеоларен гребен). В норма той е 82о – 86о. Ако е увеличен, се касае за прогнатия, а ако е намален – за ретрогнатия. При промяна на ъгъла SNA обикновено се касае за тотално изместване на челюстта, тъй като точка А характеризира положението на апикалната база на максилата
Ъгъл SNB (B е най-вдлъбнатата точка на долния алвеоларен гребен). В норма той е 78о – 82о. При прогения е увеличен, а при микрогения – намален
Ъгъл на Туид – той се образува от Франкфуртската и мандибуларната равнина и при норма е 23о – 28о. При стойности над 30о има скелетна отворена захапка (дължи се на хипертрофия на страничните участъци на челюстните кости) и се препоръчва хирургично лечение. При стойности над 40о хирургичното лечение е задължително. Локализацията на хипертрофията (на горна или долна челюст) се определя от ъгъла между оклузалната равнина и мандибуларната и Франкфуртската равнина. Ако ъгълът на Туид е в норма, но има отворена захапка, е налице недоразвитие на фронталния участък. При намаление на ъгъла на Туид има дълбока захапка поради недоразвитие на страничните участъци на челюстите.
При анализа на телерентгенографията най-точно се определя локализацията на деформацията. Това спомага да се определи видът на оперативната намеса – например при свръхразвитие на долната челюст е необходимо интервенцията да се проведе върху нея, а не върху горната, тъй като в тогава при съществуващата вече деформация ще се създаде нова такава (в случая при изместването на максилата напред ще се стигне до бимаксиларен прогнатизъм). След всички тези анализи се избира най-удачният лечебен подход. В зависимост от лечебния план оперативната интервенция се провежда преди, по време на или след ортодонтското лечение. Ако ортодонтското лечение се проведе преди намесата, е добре след завършването му да се снемат отпечатъци, по които се проверява дали са постигнати оптимални оклузални съотношения. В брекетите се поставят дебели дъги, които осигуряват добра стабилност при интермаксиларната постоперативна фиксация.
Видове импланти Остеоинтеграция Кариес Д-р Александар Лазаревски История на зъбната имплантология Нанофили
При нужда преди началото на всяко лечение (независимо ортодонтско или хирургично) е необходимо да се проведат някои спомагателни оперативни намеси – ексцизия на къси френулуми и корекция на плитък вестибулум. По този начин се създава достатъчно широка зона от прикрепена гингива, която е по-устойчива на потенциална ортодонтска и хирургична травма (Peterson, 1994). Значение има и терапевтичната подготовка на пациента – лекуват се кариесите, при неправилно проведени ендодотски лечения се извършва корекция, почиства се зъбният камък и се лекуват пародонталните заболявания. При наличие на неснемаеми протези те е най-добре да се отстранят и да се изработят отново лед края на лечението, тъй като при него се променят оклузалните съотношения между зъбите.
Оперативните интервенции при деформации на челюстните кости се провеждат почти винаги под обща анестезия. Оротрахеалната интубация не е удачна, тъй като тръбата пречи на проверката на оклузията и интермаксиларната фиксация. Поради това анестезията се дава чрез назотрахеална интубация или през трахеостома. Методите на лечение при различните аномалии на челюстните кости са следните:
1. При максиларна прогнатия:
екстракция на горните фронтални зъби, алвеолектомия и протезиране. Прилага се единствено при частична прогнатия и когато зъбите са разрушени и функционално и естетически непълноценни
премоларна остеотомия на максилата с ретротранспозиция. Прави се също при частична прогнатия. Екстрахират се двата първи или втори премолара, премахват се клиновидни участъци от костта, остеотомира се твърдото небце и долната част на носната преграда, фрагментът се измества напред и се фиксира. Възможно е и да се направи само кортикотомия на мястото на екстрахираните премолари и след това с ортодонтски апарат да се измести фрагментът в желаното положение
тотална ретротранспозиция – прилага се при тотална прогнатия. При тази интервенция с борер се създава изкуствена фрактурна линия по Le Fort I
2. При максиларна ретрогнатия – частична или тотална остеотомия с екстензия на максилата. При тоталната се създава изкуствена фрактурна линия по Le Fort I, II или III
3. При горночелюстна компресия
остеотомия по хода на фрактурната линия по Le Fort I, съчетана със сагитална остеотомия по медианната линия
при асиметрични компресии се извършва остеотомия по Schuchardt. Тя представлява странична супраапикална остеотомия на максилата (която се прави при вертикални отклонения в областта на страничните зъби), но без отнемане на костен фрагмент, а само с изместване на фрагмента латерално
описани са и остеотомии по небцето във формата на буквата Y – те се прилагат при двустранни асиметрични компресии и позволяват на всяка страна да се извърши изместване фрагмента колкото е необходимо
4. Експанзията на горната челюст е изключително рядка аномалия. Лекува се чрез оперативна намеса, идентична с тази при компресия, но се отнема костен фрагмент с различна форма в зависмост от необходимото място на стеснение
5. Микрогнатията също се лекува чрез описаната по-горе остеотомия по хода на фрактурната линия от I тип по Le Fort в съчетание с остеотомия по медианната линия на небцето. Между отделните фрагменти се поставят костни трансплантати
6. При долночелюстна компресия или експанзия се остеотомира в областта на фронталните зъби. В зависимост от деформацията се отнема фрагмент или се поставя трансплантат с цел разширение
7. Оперативното лечение на прогенията включва спомагателни и основни реконструктивни хирургични намеси. Спомагателните се изразяват в екстракция на зъби, на зародишите на долните мъдреци, кортикотомия, непълна остеотомия, редукционна пластика на езика. Реконструктивните операции включват:
остеотомия върху тялото на челюстта – след екстракцията на един премолар от всяка страна се отнема костен фрагмент с четириъгълна форма
операции върху възходящия клон – хоризонтална, вертикална, сагитална остеотомия и комбинирани методи
интервенции в областта на ъгъла на челюстта
интервенции в областта на ставната главичка. Последните два метода имат само историческо значение и почти не се прилагат
8. При мандибуларната микрогнатия K. Thoma класифицира оперативните намеси по следния начин:
хоризонтална остеотомия върху клона на мандибулата с приплъзване на големия фрагмент напред
плъзгаща остеотомия върху тялото на челюстта. Използват се т.нар. стъпаловидни остеотомии
вертикална остеотомия върху клона или тялото с вклиняване на костен трансплантат
остеотомия върху шийката на ставния израстък
ретрокондиларна имплантация
операции за подобряване на естетиката – авто-, хомо- или ксенотрансплантати в меките тъкани или на повърхността на челюстта, за да се подобри външният вид и симетрията на лицето
9. Отворена захапка се лекува чрез следните видове оперативни намеси:
кортикотомия с последващо ортодонтско лечение
при съчетание с прогения се прилага остеотомия на тялото на долната челюст в областта на премоларите с изваждане на зъби. Отстранява се участък с форма на буквата V
предна сегментна супраапикална остеотомия на максилата, предна сегментна субапикална остеотомия на мандибулата или комбинация от двете операции
при по-тежки случаи се налага вертикална остеотомия на клона на мандибулата с отнемане на триъгълен фрагмент или тотална супраапикална максиларна остеотомия със създаване на фрактурна линия по Le Fort I
при отворена захапка в резултат на свръхразвити странични участъци на горната челюст се прилага задна сегментна супраапикална максиларна остеотомия
подобна оперативна намеса се извършва и при отворена захапка в страничния участък на челюстите, но фрагментът се придърпва надолу до получаване на добри оклузо – артикулационни съотношения
10. При латерогнатия хирургичното лечение включва спомагателни и основни реконструктивни интервенции. Спомагателни намеси са гермектомията на зародишите на мъдреци на по-силно развитата половина на челюстта, кортикотомията и непълната остеотомия. Основните реконструктивни намеси включват различни остеотомии на участъци от клона и тялото на долната челюст. Чрез редукционна пластика на страната на свръхразвитието и аугментационна пластика на недоразвитата страна може да се извърши корекция на аномалията.