От клинична гледна точка хроничното възпаление се развива в най-общия случай по-бавно от острото. Докато острото възпаление развива своя пълен набор от клинични белези в рамките на часове или дни, то хроничното възпаление се развива за период от порядъка на седмици и месеци. Съответно след прилагането на адекватни лечебни мерки острото възпаление отзвучава най-общо по-бързо, докато хроничното изисква значителен период от време за пълното си излекуване. Най-показателни в това отношение са микобактериите - те предизвикват туберкулоза и лепра при хората, като минималният курс за антибиотична терапия при тези заболявания отнема поне по шест месеца. Освен това основен патоморфологичен белег на хроничното възпаление е това че то е предимно от продуктивен тип - налице е пролиферация, а не ексудация, докато острото възплание се характеризира предимно с образуване на ексудат. Обикновено хроничното възпаление се развива под действието на вредни агенти, които дълго персистират в тъканите; възможно е да се развие и хронично възпаление в резултат от нарушения в оздравителния процес. Ако не е следствие от остро възпаление, а се развива първично, хроничното възпаление започва като слаба, тлееща възпалителна реакция, при която ексудативната фаза е толкова слабо изразена или толкова краткотрайна, че не може да се долови клинично и морфологично.
Зъбни импланти Лицево - челюстна хирургия Лицев нерв Остро възпаление Зигоматични фрактури
В областта на хроничното възпаление се срещат специфични видове клетки. Лимфоцитите се откриват почти винаги - те са индикатори за имунния характер на възпалителния отговор. Те са малки клетки, с диаметър около 6 микрометра, с оскъдна цитоплазма, която се изпълва с окръглено ядро. Те преминават през капилярната стена по-късно, след неутрофилните левкоцити и моноцитите, и то значително по-трудно. Лимфоцитите в колаборация с макрофагите осъществяват реакциите, свързани с клетъчния и хуморалния имунитет. Описани са два типа - В - лимфоцити (бурсозависими) и Т - лимфоцити (тимусозависими). Първият тип се формират в бурсата на Фабриций в хода на своята диференциация, а вторият тип - в тимусната жлеза, като това се случва преди нейната физиологична атрофия. Тъй като бурсата на Фабриций се среща само при птиците и отсъства напълно при бозайниците, все още е неизвестно кой точно орган представлява неин аналог - според доста изследователи това е сляпото черво или дори апендиксът! При един възрастен организъм и двата типа клетки се формират в костния мозък, след което, поради генетична детерминираност, окончателно се заселват в Т- и В-зависимите зони на лимфоидните органи (слезка и лимфни възли). При антигенно стимулиране лимфоцитите се активират и настъпва бластна трансформация, размерът на клетките нараства до около 20 микрометра, цитоплазмата става по-обилна и по-богата на органели. Ядрото увеличава размера си, а в ядърцето нараства съдържанието на РНК.
В - лимфоцитите имат на повърхността си имуноглобулинови рецептори. Зрелите, бластно - трансформирани В - лимфоцити в морфо - функционално отношение се явяват предшественици на плазмобластите и плазмоцитите, които секретират имуноглобулини. Т-лимфоцитите формират няколко субпопулации - Т - хелпери, подпомагащи В - лимфоцитите в техния имунен отговор, Т - супресори и Т - килъри, които съответно осигуряват подтискащо В - лимфоцитната пролиферация или имат цитолитично действие спрямо вредния агент или другите клетки. При активиране Т - лимфоцитите преди всичко отделят биологичноактивни субстанции (медиатори) - така наречените лимфокини. Те имат отношение към процеса на фагоцитоза (активират макрофагите), повишават съдовия пермеабилитет или стимулират антитялообразуването. Освен това лимфокините имат и цитотоксичен ефект върху някои бактерии, вируси, гъби, но понякога и върху собствените клетки на организма - при различни автоимунни реакции.
Друг важен клетъчен компонент на хроничното възпаление са плазмоцитите. Те произхождат от трансформираните В - лимфоцити на лимфните възли и костния мозък. Имат характерен микроскопски изглед - диаметър около 18 микрометра, широка, базофилна, богата на РНК цитоплазма и ексцентрично разположено ядро, със светло хало около него и плътен, особено разпределен хроматин като спици на колело. Функционалната активност на плазмоцитите е висока - те синтезират голямо количество имуноглобулини, имат силно развит зърнест ендоплазмен ретикулум и апарат на Голджи, както и много рибозоми. При достатъчен титър на антителата може да се предотврати развитието на възпаление или да се атенюира неговото действие, след което се развива хроничен възпалителен отговор. Освен това плазмоцитите чрез продуцираните от тях имуноглобулини играят роля в опсонизацията на бактериите или частиците, с което благоприятстват процеса на фагоцитоза.
Епителоидните клетки също се откриват в огнището на хронично възпаление и се възприемат като видоизменени макрофаги. Характерни са за хроничното възпаление и главно за неговите специфични форми. Участват във формирането на грануломите. Морфологично показват прилика с клетките на многослойния плосък епител, откъдето идва и наименованието им. Имат обилна, светла цитопоплазма и удължено, а в други случаи бъбрековидно ядро, централно или ексцентрично разположено. Цитоплазмата им е богата на клетъчни органели - митохондрии, много рибозоми, силно развит зърнест ендоплазматичен ретикулум и апарат на Голджи. Епителоидните клетки осигуряват фагоцитарна активност, но в значително по-малка степен в сравнение с макрофагите. Могат да се трансформират във фибробласти, синтезиращи колаген и други белтъчни молекули.
При затруднения в процеса на фагоцитозата, обусловени от големината и характера на увреждащия агент, недостатъчност на ензимните системи или други фактори, в полето на хроничното възпаление се явяват гигантски клетки. Те са многоядрени, като в някои случаи могат да съдържат до 100 ядра. Гигантските клетки са резултат от сливането на макрофагите или на епителоидните клетки под влияние на макрофагеалния сливащ фактор - той се отделя от активираните Т-лимфоцити. Смята се че при сливане на макрофагите се получават гигантски клетки тип чуждо тяло, а при сливане на епителоидните клетки - гигантски клетки тип Лангханс. Първите са много големи, с диаметър до около 100 микрометра, с неправилна форма, с кръгли или овални ядра, безразборно пръснати в цитоплазмата. Разполагат се в непосредствена близост до чуждото тяло. Гигантските клетки тип Лангханс са окръглени, с удължени или бъбрековидни ядра, разположени в единия край на клетката под формата на подкова или полулуние. Характерни са за туберкулозното възпаление и се разполагат около огнището на казеозна некроза, като подковите или полулунията са отворени към некротичния център.
Около огнища на стеатонекроза, холестеринови или уратни кристали, рогово вещество или пигменти се формират друг тип гигантски клетки - така наречените клетки на Тутон. Това са многоядрени, с неправилна форма клетки, които са разположени почти централно, около малка, плътна цитоплазмена зона. Около тях цитоплазмата е много светла и е натоварена с липиди.
Понякога в цитоплазмата на всички гигантски клетки могат да се открият фагирани бактерии, различни субстанции, частици или кристали.
Освен локалните прояви в тъкани и органи, възникващи в хода на острото и хроничното възпаление, възпалителната реакция се съпровожда и от системни, общи прояви от страна на макроорганизма. Важна такава манифестация е локалната реакция от страна на лимфните възли, дрениращи съответната на възпалението област. Първоначално възниква лимфангит, а след това и лимфаденит. Те представляват или неспецифичен отговор спрямо медиаторите, освобождавани от увредените тъкани, или са специфична реакция, респективно имунен отговор спрямо чуждия антиген. Възпалението на лимфните съдове в кожата се представя под формата на червени ивици, а регионалните лимфни възли са увеличени и болезнени. Хистологично в стената на съдовете се наблюдава възпалителен инфилтрат, лимфостаза, а в лимфните възли фоликуларна хиперплазия и пролиферация на мононуклеарните фагоцити в синусите - синусна хистиоцитоза. В други случаи може да се развие дори гноен лимфаденит.
В крайна сметка в огнището на хронично възпаление се формира гранулационна тъкан, състояща се от всички клетки, описани по-горе, и обилно кръвоснабдена. В зависимост от това дали клетъчният пролиферат разраства в интертициума на засегнатия орган или огнищно, се различават два типа продуктивно възпаление - интерстициално (дифузно) и грануломатозно. Интерстициалното възпаление се характеризира с наличие на инфилтрати от лимфоцити, плазмоцити и единични макрофаги и фибробласти в стромата на органа. По правило обаче се наблюдава увреждане в различна степен и на неговия паренхим. В много случаи последните увреждания са първични, а интерстициалната клетъчна реакция се явява вторично.
Дифузно продуктивно е възпалението в миокарда при интерстициален миокардит, в бъбреците при интерстициалните нефрити или пиелонефрит. При различните форми на гломерулонефрит в интерстициума има също, макар и оскъдни, инфилтрати от лимфоцити и плазматични клетки, които са възникнали обаче вторично, като реакция спрямо първичното увреждане на гломерулите от продуктивен взъпалителен процес. Дифузно интерстициално възпаление се развива в черния дроб при хроничен хепатит (активен или персистиращ), с поява на инфилтрати от лимфоцити, плазматични клетки и фибробласти в порталните трактове и между хепатоцитите, в отговор на първичното увреждане на чернодробните клетки. В изхода на дифузното продуктивно възпаление обикновено настъпва фиброза и склероза (цироза на черния дроб) с изразена в различна степен функционална недостатъчност.
За грануломатозното възпаление е характерно огнищното струпване на клетъчни елементи. Те формират възелчета, така наречените грануломи, които възникват в резултат на пролиферация и трансформация на клетките с фагоцитарна способност. Формирането на гранулома преминава през следните стадии: първоначално се натрупват неутрофилни левкоцити и моноцити; след това моноцитите се трансформират в макрофаги и се натрупват около инфекциозния агент - формира се така нареченият зрял гранулом. След това тези клетки се трансформират в епителоидни, които агрегират в участъка и така се формира епителоидноклетъчен гранулом. При сливането на макрофагите и епителодините клетки в гранулома се включват и различните типове гигнатски клетки. В периферията на гранулома обикновено се формира пояс от лимфоцити, понянкога примесени с малко количество плазматични клетки. Най-периферно, обикновено около по-стари грануломи, се образува и вал от богата на колаген съединителна тъкан. В редица случаи в центъра на гранулома има и некроза. Количеството на пролифериралите кръвоносни съдове в различните грануломи варира. Диаметърът на възелчетата не надвишава 1 - 2 милиметра, дори по-често те се откриват само микроскопски.
Грануломатозното възпаление се представя в следните три разновидности: неспецифично, специфично и полипозно възпаление. При неспецифичното грануломатозно възпаление се формират грануломи, чиято структура не е специфична за дадения причинител. Клетъчният състав на тези грануломи е банален - различни комбинации и съотношения от макрофаги, лимфоцити, гигантски и епителоидни клетки. Най-типичен гранулом от този тип е така нареченият гранулом тип чуждо тяло - както подсказва името му, той се формира около попаднали в организма частици. Около тях се формира възпалителна реакция, която варира от обикновена фагоцитоза до пролиферативно възпаление в зависимост от размерите и химичния състав на чуждото тяло. Такива грануломи се формират около хирургични конци, песъчинки и талк, попаднали в тъканите и органите. Струпването на гигантски клетки е толкова по-голямо, колкото по-трудно се поддава то на фагоцитоза. Подобна реакция се наблюдава и около ендогенни, обикновено трудно разтворими материали - соли на пикочната киселина, отложени в ставните капсули и ушните миди при подагра с развитие около тях на грануломи - подагрични тофи. Същият характер имат и грануломите около отложени в тъканите холестеринови кристали.
Липогрануломът (олеогранулом) се развива около размачкана мастна тъкан, обикновено подкожна, вследствие травма или при инжектиране на маслени разтвори с лечебна цел. При резорбцията на некротизиралата мастна тъкан или разтвора се развива възпалителна реакция с масивна пролиферация на макрофаги в участъка, които макрофаги обилно се натоварват с липиди и придобиват светъл, пенест вид на цитоплазмата и леко ексцентрично или централно разположено ядро. Тези клетки се наричат липофаги или псевдоксантомни клетки. В някои случаи пролиферацията на макрофагите е толкова обилна, че имитира туморно разрастване, например в млечната жлеза.
Около паразити организмът реагира с продуктивна възпалителна реакция - най-вече при зрелите форми на трихинелоза, а от зародишите при ехинокока и Taenia solium. Хистологично около паразита има много гигантски клетки тип чуждо тяло, много еозинофилни гранулоцити и по-периферно - фибробласти, които формират съединителнотъканна капсула, т.е. настъпва инкапсулация на паразита. Впоследствие се отлага калций, докато не се калцифицира цялата структура, включително и самият паразит.
При пиогенния гранулом се наблюдава хронифициране на гнойното възпаление. В продуктивната възпалителна реакция разрастват много кръвоносни съдове (млади капиляри), които хистологично наподобяват капилярен хемангиом. За разлика от последния обаче, пиогенният гранулом много често претърпява обратно развитие. Среща се много често по кожата и лигавиците. Много често такъв вид има и периапикалният гранулом, който представлява хронично периапикално възпаление на пародонта.
Полипозното възпаление се развива в лигавиците, като в процеса се въвлича и лигавичният епител. Настъпва значителна клетъчна пролиферация до формиране на особени разраствания, проминиращи над лигавичната повърхност на тясно или по-широко краче. Това са така наречените полипи. Така например при дълготраен продуктивен възпалителен процес в лигавицата на носа, стомаха, дебелото черво, маточната шийка и тяло, влагалището и други освен неспецифичната клетъчна пролиферация в собствения слой, разраства и съответния тапициращ или жлезист епител - именно така се формира полипът. Хистологично се вижда обилно разрастнала строма с масивна клетъчна инфилтрация, включваща лимфоцити, плазматични клетки, макрофаги, съдове, а при алергична генеза на възпалението - и много еозинофилни гранулоцити (например при полип на носа). В жлезистите органи сред разрастналата строма и обилната или по-слабо изразена възпалителна реакция се срещат и хипертрофични жлези, тапицирани само с цилиндричен епител - например при полип на маточната шийка, на маточното тяло и при хиперпластичните полипи на дебелото черво.
Понякога хроничното възпаление се развива в гранични зони - на границата между цилиндричния епител и зона, тапицирана с лигавица с многослоен плосък епител. Такива зони има в ануса, влагалището и срамните устни. Тогава стромата и епителът разраства под формата на папиломатозни образувания - така наречените островъхи кондиломи (Condylomata accuminata). Те се наблюдават много често при сифилис и гонорея. Клетъчният инфилтрат в стромата освен характерните клетки за продуктивната възпалителна реакция съдържа обилно левкоцити и лимфоцити.
Специфичното грануломатозно възпаление е процес, при който по структурния характер на гранулома можем да определим точно етиологията на процес - при туберкулоза, луес, коремен тиф, лепра и много други. Този тип възпаление също е с продуктивен характер, хроничен ход и формиране на специфични грануломи. Специфичността е понякога относителна - не винаги грануломите са абсолютно специфични, налице са известни прилики в структурата им. Това понякога налага широка диференциална диагноза и използване на други изследвания за установяване на етиологията на възпалението - серологични, бактериологични и бактериоскопични.
Микроскопски в характеристиката на специфичния гранулом се откриват и алтеративни и ексудативни изменения. В грануломите по правило се развива централна некроза, а степента на изразеност на ексудативната компонента зависи от количеството и вирулентността на причинителя, от органа, в който се развива процесът, както и от реактивността на организма. При специфичното възпаление ексудативните промени са представени много слабо; в някои случаи обаче те са значителни и стават доста съществени за протичането и изхода на процеса.
Туберкулозата е много типичен пример за специфично възпаление. Специфичният гранулом при нея се означава като туберкул. При попадане на туберкулозния микобактерий в организма отначало се развиват бързопреходни и неспецифични промени, които са предимно ексудативни с леки алтеративни изменения. Образува се ексудат, който съдържа фибрин, левкоцити, единични еритроцити и макрофаги. Ако микробите са малко и общата и местната реактивност на организма е добра, те се фагират и унищожават. В противен случай бързо настъпва некроза на базата на сенсибилизация към полизахаридните комплекси и липопротеините, съдържащи се в тях. Това се случва на около 10 - 14 дни след попадането на микробите в организма. Тъканта става безструктурна, безядрена, със сиренистоподобен вид - казеозна некроза.
Свежият, активен туберкул има матово - сивкав цвят, но постепенно центърът му добива жълтеникав цвят поради некрозата. Туберкулите могат да бъдат единични ели многобройни. В началото на своето развитие те са много дребни, почти невидими и оранът изглежда като посипан с прашец. След това стават с размери на просено зърно, поради което се наричат милиарни (millium - просо). Туберкулът може да достигне големи размери - до орех. Понякога се оформят масивни участъци от сливането на отделни грануломи - това е така нареченият конгломератен туберкул. Фиброзиралият туберкул е плътен, белезникав, а хиалинизиралият - жилав, блестящ, еднороден възел. При калцификация туберкулът не може да се среже.
Около некрозата започва формиране на специфична туберкулозна гранулационна тъкан, в която преобладават три вида клетки - преди всичко епителоидни клетки, които оформят вал непосредствено около некрозата. Сред тях се появяват и гигантски клетки тип Лангханс - те се формират при сливането на епителоидните клетки и са отворени с полулунието от ядрата си към казеозната некроза. Зоната от епителоидните клетки е заобиколена от вал от лимфоцити, единични плазматични клетки и макрофаги. Лимфоцитите са основно от Т-тип и заедно с макрофагите участват в клетъчния имунен отговор, който всъщност е реакция на свръхчувствителност от забавен тип. В гранулома липсват кръвоносни съдове, такива могат да се открият само в най-външната зона на туберкула. Тъй като кръвоснабдяването на плътната клетъчна маса е неадекватно, за поддържането и разрастването на некротичния участък има значение и добавената исхемия. В туберкула се намират обикновено малко туберкулозни бактерии - епитлоидните клетки ги унищожават.
В някои случаи характерните за туберкула елементи не са равномерно изразени, а преобладават някои от тях. Поради това се различават предимно епителоидноклетъчен, предимно гигантоклетъчен, епителоиден или казеозен туберкул. В някои случаи е трудно туберкулозният гранулом да бъде отдиференциран от други типове епителоидноклетъчни грануломи, особено от саркоидния или от епителоидноклетъчните вирусни лимфаденити. В такива случаи туберкулозната специфичност на процеса се доказва само чрез търсене на причинителя в хистологичните препарати или намазки чрез оцветяване по Ziehl - Neelsen или чрез бактериологично изследване - посявка или инокулация на морско свинче.
Еволюцията на туберкула може да се развие в две насоки - некрозата напредва, туберкулът расте и процесът прогресира или процесът се ограничава и спира, поради разрастване на фиброцити и гранулационна тъкан фиброзира, склерозира, дори хиалинизира или калцифицира (осифицира).
Сифилистичният (луетичен) гранулом също е пример за специфични възпаление. Специфичната лезия, наречена гума, поради характера на некрозата се формира в третия стадий на заболяването - при третичния луес. Некрозата е клейовидна, наподобява арабска гума (каучук) и именно от там произхожда нейното наименование. Нейното възникване представлява последица от силно изразената свръхчувствителност спрямо продуктите, които причиняват заболяването - Treponema pallida, тъй като в третия стадий спирохетите в тъканите са в много оскъдно количество. Гуми се развиват най-често в черния дроб, тестисите, в съдовата стена, в кожата, сърцето, костите и мозъчните обвивки. Тъй като при прогресиране некрозата обхваща всички тъкани, не само разрастналата специфична тъкан като при туберкулозата, тя причинява пълно разрушаване на тъканта с формиране на трайни дефекти - перфорация на твърдото небце и носната преграда с формиране на седловиден нос, разрушаване на ламина екстерна на черепаи реактивно разрастване на костно вещество с образуване на така наречените остеофити. Поради силно изразения процес на фиброза гумата се сгърчва и обуславя деформация на органа - например черния дроб се виждат неправилни хлътвания и очертаване на отделни изпъкващи лобули около тях - hepar lobatum.
Микроскопски грануломите се състоят от централна зона на коагулационна некроза, подобна на казеозната, но без пълна тъканна деструкция. Все още сред некротичния участък се различават клетъчни очертания, запазени колагенни и особено еластични влакна и малки кръвоносни съдове. Около некротичната част се подреждат епителоидни клетки, примесени с много лимфоцити и плазмоцити, както и гигантски клетки тип Лангханс, но в значително по-малко количество отколкото при туберкулозния гранулом. Около луетичния гранулом има широк вал от фибробласти. В малките кръвоносни съдове в съседство с гранулома се установява еднотелна пролиферация и периваскуларни маншоноподобни инфилтрати от плазматични клетки и лимфоцити - картина на така наречения облитериращ артериит (endarteriitis obliterans). Този артериит задълбочава настъпилите исхемични промени и благоприятства некротичния процес.
В аортната стена не разрастват истински гуми, но в медията се развиват специфични изменения - появяват се съдове, т.е. настъпва васкуларизация на медията с перивазални кръглоклетъчни инфилтрати и еластичните влакна се разрушават. Интимата фиброзно задебелява и се развива изразена атеросклероза. В адвентицията перивазално се виждат същите маншоноподобни инфилтрати, както и ендартериитни промени.
Ревамтичният гранулом се развива в резултат не на директното действие на причинителя, а чрез имунни механизми, осигуряващи се от образуването на антитела срещу бета - хемолитичния стрептокок, обуславящи системна дезорганизация на съединителната тъкан. Грануломите възникват най-често в ендокарда на сърдечните уши, на предсърдията, в клапния ендокард и интерстициума на миокарда, в околоставната съединителна тъкан и сухожилията. Този тип гранулом е описан за първи път от Aschoff и носи неговото име. Процесът започва като мукоидно набъбване, фибриноидна дегенерация и фибриноидна некроза на съединителната тъкан, около която се формира продуктивна клетъчна реакция. Пролиферират лимфоцити, плазмоцити, фибробласти и сред тях се откриват още два типа клетки, характерни за този гранулом - клетки на Aschoff и клетки на Аничков. Първите са гигантски, многоядрени и за тях се допуска че може да имат мускулен произход. Вторият тип клетки са макрофаги с базофилна цитоплазма и леко ексцентирчно разположено ядро с централно струпан хроматин, наподобяващ око на кукумявка. Обсъжда се моноцитен произход на тези клетки - от кръвните моноцити. С прогресиране на заболяването грануломът фиброзира, оформят се малки звездовидни цикатрикси, особено характерни в миокарда. Редуват се периоди на ремисии и обостряне, а възникващите рецидиви са със същия специфичен продуктивен храктер.
При лепрата (проказа) също разраства специфична гранулационна тъкан. Обхваща кожата, горните дихателни пътища, периферните нерви, при което се формират грануломи (лепроми). Причинява се от Mycobacterium leprae, който много прилича на туберкулозния микобактерий. Развива се в три клинико - морфологични форми, показващи особености в разрастването на специфичната гранулационна тъкан. Лепроматозната форма се нарича още туберозна или злокачествена. По кожата на лицето (ръба на веждите, челото, носа, устните) и на крайниците се разрастват обикновено симетрични възли, които правят кожата да изглежда груба. Чертите на лицето получават известна прилика с лъвско лице - facies leontina. Микроскопски гранулационната тъкан се характеризира с разрастване на хистиоцити в дермата и горните слоеве на хиподермата, примесени с лимфоцити, плазмоцити и гигантски клетки тип Лангханс. Хистиоцитите се превръщат в големи светли клетки с мрежовидна цитоплазма, богата на липиди, с едно или няколко назъбени мехурести ядра. Те съдържат огромно количество лепрозни бактерии, разположени на групи или струпани кълбовидно, видими при оцветяване по Ziehl - Neelsen - това са лепрозните клетки или клетките на Вирхов. Когато лепрозните клетки се разрушават, освободените бактерии се фагират от появяващите се гигантски клетки тип чуждо тяло; фагирани бактерии се откриват и в гигантските клетки тип Лангханс.
Клетъчните инфилтрати са най-обилни перивазално и около кожните придатъци, а по-късно обхващат и периферните нервни окончания и обуславят тежки трофични промени с атрофия и отпадане на цели фаланги, а понякога дори и крайници - процес на мутилация. Особено важен белег е че под епидермиса винаги остава свободен от гранулационната тъкан пояс - светла зона.
Тубекулоидната форма (доброкачествена или нервна форма) се развива бавно, в продължение на периоди дори до 20 години и може да спре развитието си спонтанно. Нервните нарушения са силно изразени. Високо в папиларния слой на кожата разрастват макрофаги, епителоидни клетки, гигантски клетки тип Лангханс и лимфоцити. Липсва светла зона. Получават се грануломи, подобни на тези при туберкулоза, но без некротична зона. Възлите показват тенденция към фиброзиране. Бактерии се срещат рядко или липсват. Фиброзата обуславя атрофия или деформация - характерно сгърчване на ръката.
При междинната форма промените са най-вече в кожата. Възпалителната реакция е от смесен тип - комбинират се промени за лепроматозната и туберкулоидната форма, които се развиват главно около съдовете, кожните придатъци и нервните окончания.
Риносклеромата е специфично възпаление, което засяга най-често лигавицата на носа с възможност за разпространение и в областта на горните дихателни пътища. Причинява се от Klebsiella scleromatis, при което се разраства специфична гранулационна тъкан с много плътна консистенция. Тя води до стесняване на дихателните пътища понякога дори с опасност от асфиксия. Формират се грануломи от плазматични клетки, лимфоцити и епителоидни клетки. Сред тях се вижда избилие от хиалинови телца (телца на Ръсел) и макрофаги със светла цитоплазма и централно ядро, обилно натоварени с бактерията - причинител - клетки на Микулич. Развитието на тази специфична гранулационна тъкан завършва със склероза и хиалинизация.
При коремен тиф се формират също специфични грануломи. Те се наричат тифоми и се разполагат лимфния апарат на червата (най-вече на тънкото черво), в слезката, черния дроб, мезентериалните лимфни възли и костния мозък. Микроскопски се представят като обилно разрастване на макрофаги със светла цитоплазма, в която могат да се открият фагирани тифни бацили и особено важно от диагностична гледна точка - еритроцити. Еритрофагията е патогномоничен белег в характеристиката на тифния гранулом.
Саркоидозата е заболяване с все още неизяснена етиология, при което в лимфните възли и по-рядко във вътрешните органи се образуват грануломи, много близки по клетъчен състав до туберкулозните. Много често въникването им е резултат от имунни нарушения - например саркоидни грануломи в регионалните лимфни възли при карцином на млечната жлеза. Саркоидният гранулом е изграден от епителоидни клетки, гигантски клетки тип Лангханс и обилно количество лимфоцити. Гигантските клетки са в много по-малко количество в сравнение с тези при туберкула и дори може да липсват. В центъра липсва и некроза. Около гранулома разрастват ретикулни и колагенови влакна, които рязко го отличават от околната здрава тъкан. С особено диагностично значение са така наречените телца на Шауман (астероидни телца), които представляват калциеви включвания с астероиден или конхоидален характер в цитоплазмата на гигантските клетки.
Специфични грануломи се наблюдават и при САП. Това са възелчета, които имат вид на абсцеси във вътрешните органи и особено характерно - в мускулите. В хроничния стадий тези възелчета са изградени само от епителоидни клетки. В острия стадий на заболяването грануломите са изградени от епителоидни клетки, сред които има гной (множество левкоцити) и много силно изразена некроза.
При бруцелоза и туларемия се образуват грануломи, които са много близки като строеж до туберкулозните. При бруцелозата обикновено няма некроза и сред клетъчния състав има много еозинофилни гранулоцити. При туларемия приликата с туберкулозата е още по-голяма. Оформя се дори некротичен център и се ангажират лимфните възли които са най-близо до входното място на инфекцията. Разграничаването с туберкулозата става само бактериологично, чрез инокулация на морско свинче.
При токсоплазмоза грануломи се откриват главно в лимфните възли. Съставени са от масивно пролиферирали епителоидни клетки под формата на грануломи, прънсати поединично или на малки групи сред лимфната тъкан. Епителоидните клетки разрастват и към лимфните фоликули, в герминативните центрове на които, а и в синусите, се виждат макрофаги, погълнали ядрен материал.
Грануломите при фелиноза (болест на котешкото одраскване) се развиват в лимфните възли обикновено близо до одраскването и представляват централна некротична част, инфилтрирана от левкоцити с пикнотични ядра или само ядрени остатъци, около която има пролиферирали епителоидни клетки и макрофаги, показващи тенденция към известно палисадно разположение. Подобен гранулом се развива и при болестта на Nikolas - Faver (четвърта венерическа болест или ингвинален лимфогранулом).
Известна специфичност се забелязва и при пролиферативната възпалителна реакция на различните микотични грануломи - при актиномикоза, бластомикоза, кокцидиомикоза. Внедряването на гъбата предизвиква първоначална ексудативна реакция - възниква гнойно възпаление и гъбата излгежда че плува сред гной. Мицелите и спорите са силно ПАС - позитивни и много добре се визуализират при реакция с перийодна киселина и реактив на Шиф. Около гнойното огнище бързо се развива грануломатозна реакция. Непосредствено до малките абсцеси има изобилие от макрофаги, натоварени с липиди - псевдоксантомни клетки. Сред тях се оформя вал от пролиферирали епителоидни клетки, лимфоцити и плазмоцити, дори и гигантски клетки тип чуждо тяло. Навън има изразена фибробластна реакция. Грануломатозната реакция показва известна специфика в зависимост от вида на причинителя.
При отстраняване на патогенния агент, който поддържа хроничното възпаление, грануломите (специфични и неспецифични), както и дифузната продуктивна реакция, постепенно обедняват на клетки и се заместват от фиброзна тъкан. Лимфоцитите, плазматичните клетки, макрофагитеи други елементи се разрушават, а капилярите търпят обратно развитие. Накрая в мястото на продуктивната реакция се вижда разрастнала плътна, сиво - белезникава колагенна тъкан, с или без хиалинизация и оформяне на цикатрикс. Тази тъкан е функционално непълноценна и може да обуслови нарушения в съответния орган - например клапни пороци и сърдечна недостатъчност при сърцето поради склероза в един ревматичен гранулом. Ако продуктивното възпаление се развива в органи и тъкани с богати регенеративни възможности, би могло при определени условия да премине без оставяне на дефекти - например в лигавиците и в черния дроб.