Абсцеси и флегмони около долна челюст

Възпалението е комплексна защитно – приспособителна и в същото време патологична, местна и обща реакция на организма, възникнала на определен етап от филогенетичното развитие, изразяваща се в алтеративни, ексудативни и пролиферативни изменения (J. Hunter). Клинично се наблюдава симптомокомплекс от местни реакции, описани от Celsius и Galen – tumor, calor, rubor, dolor, functio laesa, както и комплекс от общи реакции – адинамия, сомнолентност, колапсни прояви, смущения в сърдечно – съдовата и дихателната дейност и фебрилитет. Абсцесът е остро възпаление на меките тъкани с ограничени размери и образуване на кухина, оградена от левкоцитарен вал и изпълнена с гнойна колекция. Флегмонът е остро дифузно възпаление на меките тъкани без образуване на кухина и с възникване на нови огнища в съседните тъкани. Около долната челюст се срещат различни видове абсцеси и флегмони.

Лицево - челюстна хирургия    Подробна информация за зъбните импланти

Клиничната картина на абсцесите и флегмоните зависи от характера на причинителя (аеробна, анаеробна, моно- или полиинфекция), неговата вирулентност, имунния статус на пациента, локализацията на процеса, както и моментното състояние и увреденост на отделните органи и системи. Наблюдават се някои промени в общото състояние, които са характерни за всички абсцеси и флегмони около горната челюст:

  1. Нервната система реагира с упорито, силно, прогресиращо главоболие, безсъние или сънливост до колапс, силно изразено безпокойство или унесеност

  2. Сърдечно – съдовата система реагира чрез тахикардия, ритъмни нарушения, силно понижено кръвно налягане. В други случаи кръвното налягане се повишава – това зависи от индивидуалната реактивност на организма

  3. Храносмилателната система – чрез повръщане и безапетитие

  4. Отделителната система – чрез токсичен нефрит, белтък в урината, уробилинурия, кетонурия, намалено количество урина с увеличено относително тегло, наличие на еритроцити, левкоцити и белтъчни цилиндри в урината

  5. Телесната температура е увеличена над 38оС. Невинаги повишението корелира с тежестта на процеса. При повишение с 1 градус пулсовата честота се увеличава с 10 удара, а кръвното налягане с 10 mm Hg. Нарушаването на тази зависимост е лош прогностичен белег.

Локалните симптоми при абсцеси и флегмони около долната челюст са специфични за отделните локализации на процеса и се определят до голяма степен от анатомо – топографските особености на съответната област.

Бузата заема пространството между двете челюсти и се ограничава вентрално от m. risorius, дорзално от предния ръб на m. masseter, краниално от arcus zygomaticus и каудално от basis mandibulae. Меките тъкани на бузата са изградени от седем слоя – кожа, подкожна мастна тъкан, фасция, рехава съединителна тъкан, мастно тяло на бузата, букален мускул, субмукоза и мукоза. M. buccinator е мускулна плоча, която затваря странично устната кухина. Започва от proc. alveolaris на горната челюст и се залавя за linea obliqua на долната. Предният ръб на мускула е на нивото на вторите молари, а задният се вплита в raphe pterygomandibulare – междинно сухожилие, свързващо hamulus pterygoideus и linea obliqua mandibulae. Единствен от всички мимически мускули m. buccalis има собствена фасция, която е част от букофарингеалната фасция. Назад тя се прехвърля върху долния и средния констриктор на гълтача, впоследствие – и върху m. constrictor pharyngis superior, lamina pterygoidea medialis et tuberculum pharyngeum ossis occipitalis. По този начин се формира една цялостна фасциална обвивка на горния алиментарен тракт.

През областта преминават a. et v. facialis, както и изходният канал на паротидната жлеза. Кръвоносните съдове вървят косо нагоре и медиално от предния ръб на m. masseter към медиалния очен ъгъл. Разположени са повърхностно, покрити са само от кожа и мастна тъкан, само в някои участъци над тях лежат мускули – m. zygomaticus minor et major, m. risorius, m. orbicularis oculi. Между ductus parotideus и arcus zygomaticus се откриват a. et v. transversa facialis. A. buccalis е клон на максиларната артерия, заляга латерално на латералния криловиден мускул и достига букалния мускул, като го кръвоснабдява. Ductus parotideus върви първоначално по латералната повърхност на m. masseter, при достигане на предния му ръб се огъва почти под прав ъгъл медиално, преминава през corpus adiposum buccae и пробива m. buccinator. След това каналът върви косо напред между мускула и лигавицата и се отваря посредством papilla parotidea в областта на втория горен молар. Ходът на канала е успореден на линията, свързваща antitragus с устния ъгъл. През букалната област преминават и rr. buccales n. facialis, които имат хоризонтален ход и инервират m. zygomaticus minor et major, mm. levatores labii superioris, m. lavator anguli oris, m. buccinator, m. orbicularis oris et m. depressor anguli oris. Corpus adiposum buccae е обвито от тънка собствена фасциална обвивка и е разположено в добре отграничена мускулно – фасциална цепнатина. Горната част на тялото е опашата, с нея областта е в комуникация със съседни ложи на лицето – темпорална, инфратемпорална, птеригомандибуларна. Един израстък прониква под зигоматичната кост и се разполага под зигоматичния израстък на максилата. Съществува различно изразен медиален израстък на тялото, който се промъква между m. temporalis et m. pterygoideus lateralis, с най-дълбоката си част навлиза във fossa pterygopalatina, fissura orbitalis inferior и орбитата. При част от хората този израстък дори преминава през горната орбитална цепка и приляга по стените на кавернозния синус – изключително неблагоприятна анатомична вариация.

При флегмон на букалната област кожата е опъната, лъскава и зачервена. Назолабиалната гънка е изгладена. Крилото на носа е повдигнато, устният ъгъл е увиснал. Носът е изместен към здравата страна, горната устна е отекла. Долният клепач е едемен, очната цепка е стеснена, а окото полузатворено. При локализация на процеса под лигавицата на бузата гореописаните явления са изразени по-слабо. Лигавицата е подута и зачервена, с налепи, а зъбите са отпечатани върху нея. Горният свод на устният вестибулум е изгладен. Отварянето на устата е ограничено, установява се наличието на дисфагия и дисфония, foetor ex ore.

При лечението се прилагат интра- или екстраорална инцизия. Интраоралната е индицирана при локализация на гнойта между устната лигавица и букалния мускул. Разрезът е успореден на ductus parotideus в най-ниската част на флуктуацията. Екстраоралната инцизия се прилага при локализация на гнойта между букалния мускул и кожата, като разрезите имат радиерна посока – успоредни са на клоновете на n. facialis. При ангажиране на corpus adiposum buccae се правят и контраинцизии с цел оптималното отдрениране на гнойта. В този случай през тъканите се прокарват гофрирани или тръбни дренове.

Абсцесът на лимфните възли на бузата или на мандибуларните лимфни възли протича по-вяло в сравнение с флегмона в тази област. Болните се оплакват от ограничено отваряне на устата и болки в бузата или над долния ръб на мандибулата пред m. masseter. Наблюдава се и увеличена подутина и зачервяване на кожата. Палпаторно се установява болезнено уплътнение с различна големина, гладка повърхност, несрастнало с околните тъкани. Може да се установят и лимфангити. Понякога е възможно интраорално да се палпира въжеобразно уплътнение от зъба – причинител до подутината, дължащо се на лимфангит. Динамиката на процеса е сравнително бавна докато той се развива под капсулата на лимфния възел. По-късно се развива периаденит поради пробив на гнойния ексудат през капсулата на лимфните възли и разпръскването му в околните тъкани. Кожата се зачервява и изтънява, става цианотична. Установява се флуктуация. Процесът се развива бавно и ограничено, при липса на намеса фистулизира сам. Температурата е субфебрилна. При периодични екзацербации се наблюдава гнойна фистула, която след всяко обостряне променя мястото си, поради което някои автори я наричат granuloma migrans. Извършва се инцизия в участъка с най-добре изразена флуктуация. При наличие на гранулационна некротична тъкан тя се изкюретирва, а лимфният възел се екстирпира.

Птеригомандибуларното пространство е с форма на пирамида и представлява най-долният съединителнотъканен джоб на инфратемпоралната ложа. Латерално то е отграничено от клона на мандибулата, а медиално – от m. pterygoideus medialis, oтпред – от raphe buccopharyngica и lig. pterygomandibulare. Отгоре то се затваря от m. pterygoideus lateralis и интерптеригоидната фасция. Назад пространството преминава във fossa retromolaris. Пространството комуницира с мастното тяло на бузата, с интерптеригоидното пространство и оттам – със средната черепна яма през for. ovale, също с латерофарингеалното и субмасетериалното пространство – с последното над incisura mandibulae. Освен двата птеригоидни мускула тук се разполагат и горният констриктор на гълтача, както и част от мускулите на мекото небце. Съдовете и нервите в тази ложа показват послойно разпределение. Най-повърхностно се разполагат венозните съдове – v. maxillaris и plexus venosus pterygoideus, под тях са a. maxillaris и нейните клонове и най-дълбоко – клоновете на n. mandibularis. В plexus venosus pterygoideus се оттича кръвта от дъвкателните мускули, темпоралния и букалния мускул, тъпанчевата кухина, околоушната жлеза, долната челюст (v. alveolaris inferior), носната кухина (v. sphenopalatina), както и от твърдата мозъчна обвивка (vv. meningeae mediae). Освен това сплетението е в контакт с вените на орбитата, а чрез тях и с кавернозния синус. От друга страна, описани са и контакти с перитонзиларните и парафарингеалните съдове. Всички тези контакти представляват пътища за разположение на инфекции от една област в друга. Горночелюстната вена е къс дрениращ съд на plexus venosus pterygoideus, който се свързва с v. facialis и v. retromandibularis и така се образува v. facialis communis, която от своя страна се влива във v. jugularis interna. Между темпоралния и латералния криловиден мускул, а понякога и между двата криловидни мускула се разполага a. maxillaris. Тя се отделя от a. carotis externa под прав ъгъл, заобикаля медиално collum mandibulae, върви медиално на паротидната жлеза и клона на челюстта и достига fossa pterygopalatina, където се дели на крайните си клонове. В началото се отделят a. auricularis profunda, a. tympanica anterior et a. meningea media, като последната навлиза през foramen spinosum в черепната кухина. Впоследствие се отделят a. alveolaris inferior, a. masseterica, aa. temporales profundae, rr. pterygoidei, a. buccalis, a. alveolaris superior posterior, a. canali pterygoidei, a. palatina descendens et a. sphenopalatina – максиларната артерия е основен захранващ съд за горната и долната челюст. N. mandibularis притежава по-голям сетивен корен и по-малък – двигателен корен. Нервът излиза от черепната кухина през foramen ovale и отделя двигателен клон, който инервира m. pterygoideus   medialis,   след  което преминава покрай ganglion oticum и отделя малък клон за инервацията на m.tensor tympani и m. tensor veli palatini. След това основната маса на нерва се разделя на по-малък – преден ствол и по-голям – заден ствол. Предният ствол преминава напред, надолу и медиално към m. pterygoideus lateralis и отделя следните клонове – двигателен клон за m. pterygoideus late­ralis, n. massetericus, две до три nn. temporales profundi и n. buccalis. Задният ствол е главно сетивен, но притежава и малък брой двигателни нервни влакна. Той се разделя на n. auriculotemporalis, n. lingualis и n. alveolaris inferior.

Флегмонът на птеригомандибуларното пространство може да започне в едни случаи постепенно, а в други остро. Появяват се силни болки при преглъщане, които ирадиират към ухото. Има ограничение в отварянето на устата, дължащо се на ангажиране на m. pterygoideus medialis. Налице е дисфония, подутина в областта на plica pterygomandibularis, която е изгладена и издута, небцовата дъга е хиперемирана. Подчелюстните лимфни възли са увеличени и болезнени, общото състояние е увредено – има оплаквания от главоболие, фебрилност, липса на апетит. Болният е интоксикиран и дехидратиран. Съществува известно клинично различие в зависимост от това коя част от пространството е ангажирана. Когато инфекцията се предизвиква от перикоронарит или периодонтит на долните мъдреци, в началото е ангажирана долната част на ложата и екстраорално има по-изразена клиника. Наблюдава се подутина под ъгъла на челюстта, която е силно болезнена. При възпалителен процес в резултат на мандибуларна анестезия в началото се ангажира горният участък на ложата. Тогава екстраоралните промени не са така демонстративни за сметка на интраоралната симптоматика. В такива случаи лигавицата около plica pterygomandibularis е зачервена, едемна и болезнена. Сводът на небната дъга не е добре изразен.

Обикновено се извършва интраорална инцизия. Срязва се повърхностно лигавицата малко латерално от plica pterygomandibularis на дълбочина 3 – 5 мм. Скалпелът се обвива в стерилна марля, като се оставя открита само върховата му част – това се прави с цел да се предотврати навлизането му в дълбочина и нараняването на кръвоносните съдове. След това на тъпо се навлиза в дълбочина, като се поддържа контакт с медиалната повърхност на клона на мандибулата. Срязва се инсерцията на m. pterygoideus medialis и се навлиза в ложата. Поставят се гумени или гофрирани дренове.

Перитонзиларната област се загражда отпред от m. palatoglossus, а отзад от m. palatopharyngeus. Дъното на нишата се образува от m. constrictor pharyngis superior et fascia buccopharyngica. В ямката се разполага небцовата сливица, която е свързана с мускулите и това е причина за болезненото гълтане при тонзилити. Областта се кръвоснабдява основно от a. palatina ascendens (клон на a. facialis), инервацията е от клончета на ganglion pterygopalatinum, които влизат в състава на n. palatinus minor, и от разклонения на n. glossopharyngeus, достигащи чрез n. tympanicus.

Перитонзиларният абсцес започва след остър тонзилит, след рецидив или екзацербация на хроничен тонзилит. Като първи симптом се явяват едностранните болки при преглъщане, ирадииращи към съответната страна на шията или ухото. Постепенно със засилване на болките се затруднява и преглъщането. От устата изтича слюнка, говорът се променя и става гъгнив. Почти винаги има тризмус, главата е наклонена към болната страна и малко напред. Езикът е силно обложен, има foetor ex ore. Палпаторно се установява силна болезненост в областта на ъгъла на долната челюст. Регионерните лимфни възли са увеличени и болезнени при палпация. Общото състояние бързо се влошава, температурата се покачва.

Инцизията е интраорална. Използват се два перепендикулярни разреза – един хоризонтален, започващ от основата на увулата и отиващ латерално и втори вертикален, започващ от залавното място на предната небцова дъга за основата на езика и отиващ краниално. След това с кохер се прониква в дълбочина и раната се отваря широко по хода на двата разреза. Не се поставя дрен поради опасността от изпадането му с последваща аспирация. Задължително е да се направи реинцизия след 2 – 3 дни. Някои оториноларинголози препоръчват да се извърши т. нар. абсцес – тонзилектомия. Премахването на тонзилата осигурява най-доброто отдрениране на перитонзиларния абсцес, но крие риск в острия стадий и поради това в днешно време се прилага около 1 месец след излекуването на абсцеса в случай че той се развива за втори или трети път.

Паротидеомасетериалната област се намира зад букалната. Отгоре е ограничена от зигоматичната дъга, отдолу – от основата на долната челюст, отдолу и отзад – от горната трета на m. sternocleidomastoideus, m. stylohyoideus и задното коремче на m. digasticus, отзад – от proc. mastoideus и външния слухов проход. Медиална граница е proc. styloideus със започващите от него мускули, предна – предният ръб на масетериалния мускул, а латерална – паротидеомасетериалната фасция и кожата. Основните структури в паротидеомасетериалната област са паротидната жлеза, m. masseter, n. facialis, a. carotis externa et v. retromandibularis, n. auriculotemporalis и масетериалния съдово – нервен сноп. A. transversa faciei, n. auricularis magnus и n. auriculotemporalis се разполагат повърхностно, непосредствено под кожата, в самата fascia parotideomasseterica и под нея. От външната каротидна артерия се отделя и a. auricularis posterior, която кръвоснабдява част от паротидната жлеза, околоушните мускули и m. stapedius. Обособени като самостоятелни клонове са a. stylomastoidea et a. tympanica posterior.

Паротидеомасетериалната фасция се образува от продължението нагоре на повърхностния лист на дълбоката шийна фасция, която се разцепва на два листа (повърхностен и дълбок), които обхващат паротидната жлеза и образуват нейното влагалище. Нагоре фасцията достига до зигоматичната дъга, назад припокрива стерноклейдомастоидния мускул, напред се прехвърля върху m. masseter. Медиално на жлезата дълбокият лист на фасцията се залавя за proc. styloideus, мандибулата и pars tympanica на темпоралната кост. Листът има широк отвор, през който дълбокият фарингеален израстък на жлезата прониква към фаринкса – по този път гнойни възпалителни процеси се разпространяват към латерофарингеума.

В паротидеомасетериалната област се откриват четири обособени тъканни ложи – повърхностна подкожна ложа, съдържаща мастна тъкан, влагалището на жлезата с ретромандибуларната ямка, влагалището на m. masseter и субмасетериалното пространство. Kлинично значение имат ретромандибуларната ямка и субмасетериалното пространство, тъй като в тях най-често от цялата област се развиват абсцеси и флегмони.

Ретромандибуларната ямка представлява задно – вътрешният отдел на паротидеомасетериалното пространство, заета е от съответния дял на паротидната жлеза. Представя се като хлътване на кожата зад ramus mandibulae. Ямката има форма на сплесната триъгълна пирамида, вмъкната зад клона на долната челюст. Основата на пирамидата е успоредна на кожата, а върхът се допира до proc. styloideus и латерофарингеалното пространство. Предната стена на пирамидата се образува от задните ръбове на m. masseter, ramus mandibulae et m. pterygoideus medialis. Задната стена се образува от предния ръб на m. sternocleidomastoideus, proc. mastoideus, m. digastricus (venter posterior), lig. stylomandibulare и стилоидните мускули. Долната стена е фасциална преграда, отделяща околоушната жлеза от подчелюстната. Тази преграда представлява уплътнение на lamina superficialis fasciae colli propriae, в което се вплита и lig. stylomandibulare. Горният връх на клина на ретромандибуларната ямка се изгражда от външния слухов проход и задната повърхност на темпоромандибуларната става.

При ретромандибуларен флегмон се наблюдава подутина зад ъгъла на долната челюст. Колатералният оток може да ангажира цялата паротидеомасетериална област и шията. Кожата е изпъната, зачервена и лъскава. Инфилтратът е много плътен. Ангажирането на m. sternocleidomastoideus предизвиква отклоняването на главата към съответната страна и ограничава нейната подвижност. Когато процесът обхване m. pterygoideus lateralis, се получава тризмус. Колатералният оток може да ангажира и ларинкса, при което се получава дисфония, а гълтането става болезнено. Болният е интоксикиран, фебрилен и изплашен. Извършва се кожна инцизия по предния ръб на m. sternocleidomastoideus. Прерязва се платизмата, след което с хемостатичен инструмент се отпрепарират на тъпо тъканите до откриване на гнойната колекция. Взимат се в съображение преминаващите през областта съдове и нерви.

Субмасетериалното пространство представлява малък съединителнотъканен джоб, разположен между масетериалния мускул и клона на долната челюст, над нивото на инсерцията на m. masseter. Отпред и надолу пространството е затворено от мукозата на ретромоларния триъгълник. За задна стена служи предно – вътрешният участък на паротидеомасетериалната фасция, който покрива предно – вътрешната повърхност на дълбокия дял на паротидната жлеза. Съдовете и нервите на пространството са представени от a. et v. masseterica и n. massetericus. Снопът прониква в пространството с посока от медиално към латерално, като преминава над incisura mandibulae и зад m. temporalis и се промушва през отвърстие на съединителнотъканната мембрана, опъната между proc. muscularis et proc. coronoideus mandibulae. Субмасетериалното пространство е във връзка с птериготемпоралното и интерптеригоидното пространство, с fossa retromolaris, с мастната тъкан на бузата, с темпоралната субапоневротична ложа и със съединителната тъкан между темпоромандибуларната става и паротидната жлеза.

При субмасетериален абсцес или флегмон се наблюдава плътен оток, обхващащ ъгъла на челюстта и масетериалния мускул. Плътно ограничената ложа трудно позволява естествено отдрениране на процеса. Ангажирането на дъвкателния мускул предизвиква силно изразен тризмус. Флуктуация се установява трудно. Общото състояние е нарушено не само от болката, интоксикацията и развитието на процеса, но и от дехидратацията и недохранването в резултат на тризмуса. Ненавременното лечение може да увреди костта и да предизвика остеомиелит на долната челюст. Прилага се интра- или екстраорална инцизия. Интраоралната е вертикална по предния ръб на клона на мандибулата, след което с терие се навлиза между клона и m. masseter. Екстраоралната инцизия е успоредна на долния ръб на мандибулата и се извършва на 1.5 см. под него. Срязва се платизмата, отпрепарират се тъканите и се достига до ръба на долната челюст. Срязва се частично инсерцията на m. masseter и се навлиза под мускула.

Сублингвалното пространство е дълбока бразда, заградена между тялото на долната челюст и корена на езика, която лежи над m. mylohyoideus и m. hyoglossus. Задната стена се образува от стилоидните мускули и от самата хиоидна кост. Назад сублингвалната бразда преминава в птеригомандибуларното и парафарингеалното пространство. Ложата съдържа подезичната жлеза, ductus sublingualis с предния израстък на подчелюстната жлеза, n. lingualis, n. hypoglossus et v. lingualis. Медиално от израстъка на жлезата, между нея и m. hyoglossus отгоре надолу се разполагат m. styloglossus, n. lingualis, ganglion submandibulare et v. profunda linguae. Подчелюстният ганглий е с вретеновидна форма, получава преганглионерни парасимпатикови влакна чрез chorda tympani (клон на n. facialis) и отделя постганглионерни влакна за инервацията на подчелюстната, подезичната и малките слюнчени жлези в зоните, инервирани от лингвалния нерв.

Задно – страничният отдел на сублингвалната бразда се означава като мандибулолингвална бразда – назад тя достига до основата на небцово – езичната дъга, а напред – до задния край на подезичната жлеза. През тази бразда преминават каналът на подчелюстната жлеза, сублингвалната вена и езичният нерв. Последният се разполага най-медиално и постепенно се отдалечава от канала и вената, насочва се медиално и навлиза в езика.

При абсцес на sulcus mandibulolingualis болният се оплаква от силна болка при хранене, говор и преглъщане. Наблюдава се изразен тризмус, ограничение в подвижността на езика, хиперсаливация. Езикът леко се измества към здравата страна. Външно не се установяват видими промени освен увеличени и слабо болезнени лимфни възли в подчелюстната област. Общото състояние е нарушено, температурата – повишена. При обективното изследване задължително се сравняват двете мандибулолингвални бразди. В засегнатата област релефът на браздата е значително изгладен. Лигавицата е зачервена и едемна. При палпация се установява силна болка в областта на възпалителния инфилтрат. Предната част на подезичното пространство до caruncula sublingualis е без изменение.

Предно – централният отдел на подезичната ложа се означава като подезичен вал – в него се помещават подезичните жлези, лимфни съдове и възли, mm. genioglossi и предната част на mm. hyoglossi. До тази област достига a. sublingualis – клон на езичната артерия. Осъществяват се и малко количество анастомози със субменталната артерия (клон на a. facialis).

При абсцес на подезичния вал се открива болезнен възпалителен инфилтрат. Лигавицата е зачервена и едемна с наличие на точковидни кръвоизливи и сивобели фибринозни налепи. От caruncula sublingualis изтича муцинозно – лепкав ексудат (за разлика от сиалодохита, където ексудатът е гноен). Едемът на лигавицата заличава подезичната бразда, повдига езика нагоре и го прави неподвижен. Устата е полуотворена, тризмус не се наблюдава.

При абсцеси на подезичния вал или sulcus mandibulolingualis се извършва интраорална инцизия на границата подвижна – неподвижна лигавица, след което се навлиза в дълбочина на меките тъкани до откриване на гнойната колекция. При навлизане в дълбочина се поддържа плътен контакт с костта, за да не се увредят нервите, кръвоносните съдове и изходния канал на подчелюстната жлеза. Дренира се с гумени или гофрирани дренове. На болния се назначават процедури с лайка, хибитан или разредена кислородна вода с цел подобряване на устната хигиена. При тежки възпаления се извършва екстраорална инцизия, успоредна на долния ръб на мандибулата. Необходимо е обаче да се среже и m. mylohyoideus.

Подчелюстният триъгълник е чифтна съединителнотъканна ложа, която лежи медиално от долния ръб на тялото на долната челюст и се простира напред до предното коремче на m. digastricus. Покривът на ложата се формира от задната част на милохиоидния мускул, m. hyoglossus et m. constrictor pharyngis superior, които служат за граница с надлежащото сублингвално пространство. Подът на субмандибуларния триъгълник се образува от повърхностния лист на дълбоката шийна фасция, платизмата, дълбоката шийна фасция и кожата. Отзад ложата се ограничава от задното коремче на m. digastricus и m. stylohyoideus, като остава отвор покрай субмандибуларната жлеза и нейния канал. Gl. submandibulare е основен обект в подчелюстния триъгълник. Тя се разполага във фасциално влагалище, което се образува при разцепване на повърхностния лист на дълбоката шийна фасция. Латерално на жлезата, под нейната фасция или в самия лист на фасцията преминава v. facialis. A. facialis навлиза в триъгълника над задното коремче на m. digastricus, пробожда вътрешния лист на капсулата, заобикаля жлезата отгоре или отзад и върви в бразда по жлезния паренхим. След това заобикаля долночелюстния ръб при предните инсерции на масетериалния мускул и заедно с разположената зад нея лицева вена се изкачва в тъканите на лицето. Малко под или малко над ръба на долната челюст артерията и вената се пресичат от r. marginalis mandibulae n. facialis, който се разполага повърхностно спрямо тях. Под капсулата на жлезата, залягайки по външната й повърхност, се разполагат средните и задните подчелюстни лимфни възли. Пред жлезата и под милохиоидния мускул преминават a. et v. submentalis, както и n. mylohyoideus. Назад lig. stylomandibulare отделя подчелюстната от околоушната жлеза, а m. styloglossus, lig. stylohyoideum и n. glossopharyngeus служат за граница с фаринкса. От лицевата артерия се отделя a. palatina ascendens, която се разполага между m. stylopharyngeus, m. styloglossus и m. constrictor pharyngis superior, върви вертикално нагоре и достига мекото небце. В горната си част тя заляга по медиалната повърхност на m. tensor velli palatini. По хода на дълбокия дял и протока на жлезата се осъществява връзка между сублингвалното пространство и подчелюстния триъгълник, по която връзка гнойни възпалителни процеси могат да преминат от една област в друга.

Гнойният възпалителен процес на подчелюстния триъгълник може да протече като дифузно възпаление в рехавата съединителна тъкан или като аденофлегмон. В първия случай процесът започва бурно с появата на ограничен болезнен инфилтрат в областта, който бързо се увеличава и обхваща целия подчелюстен триъгълник. Кожата отначало е без изменения и се събира в гънка, но впоследствие става опъната, лъскава, зачервена и трудно се събира в гънка. При натиск с пръст се получава вдлъбнатина, която избледнява на повърхността. Не е възможно да се палпира ръбът на мандибулата. С развитието на процеса плътността на инфилтрата намалява и може да се появи флуктуация. В отделни участъци може да се получи разпад на кожата и подкожната мастна тъкан и фистулизация. Може да се ангажират и съседните области. При локализация на гнойта под m. platysma отокът се явява по-късно, но инфилтратът е силно болезнен още в самото начало. Отварянето на устата е ограничено, дъвченето, преглъщането и говорът са затруднени. Подчелюстните лимфни възли са увеличени и болезнени и скоро срастват помежду си, след което се размекват и флуктуират. Общото състояние е силно нарушено – болният е с повишена температура, подтиснат, изплашен, с главоболие и безапетитие. При флегмон на подчелюстния триъгълник се извършва екстраорална инцизия, разположена успоредно на ръба на мандибулата, на 1.5 см. медиално. Срязват се кожата и мандибулата, след което с терие се навлиза в дълбочина до откриване на гнойната колекция. Внимава се да не се наранят а. et v. facialis, пресичащи ръба на мандибулата близо до предните влакна на m. masseter. Раната се дренира с широки гофрирани или тръбни дренове, ежедневно се правят промивки или се прилага диализа с хибитан. Може да се приложи аспирационен дренаж.

Когато възпалителният процес започва като лимфаденит, клиничната картина протича протрахирано, което се дължи на развитието на процеса в капсулирания лимфен възел в началната фаза. Когато се стопи капсулата на лимфния възел, се получава аденофлегмон. Състоянието на болния се влошава, температурата се повишава, появяват се разтрисания. Поради силните болки пациентът държи главата си наклонена към болната страна и избягва движения с нея.

При одонтогенните възпаления клиничната картина е тежка, общото разстройство на организма е по-голямо, фебрилитетът е по-висок, интоксикацията – по-тежка. Локално процесът се развива по-бързо. Възпалението може да обхване и съседни ложи и да се развие флегмон на пода на устната кухина.

Хирургичното лечение се състои в екстраорална инцизия успоредно на ръба на мандибулата, на 1,5 см. медиално. Срязват се кожата и платизмата, след което с терие се навлиза в дълбочина до откриване на гнойната колекция. Внимава се да не се наранят а. et v. facialis, пресичащи ръба на мандибулата близо до предните влакна на m. masseter. Раната се дренира с широки гофрирани или тръбни дренове, ежедневно се правят промивки или се прилага диализа с хибитан. Може да се приложи аспирационен дренаж.

Субменталната област се ограничава отпред от долния мандибуларен ръб, отстрани от двете предни коремчета на m. digastricus, а отзад от тялото на хиоидната кост. Отгоре пространството се ограничава от милохиоидния мускул, а отдолу – от кожата, повърхностната шийна фасция и m. platisma. Платизмата покрива само латералните отдели на областта. Кръвоснабдяването се осъществява от субменталната артерия и вена. Под повърхностната пластинка на fascia colli propria се разполага мастна тъкан, сред която лежат субменталните лимфни възли, които събират лимфата от долната устна и долните фронтални зъби.

При абсцес на субменталната област се наблюдава възпалителен инфилтрат, наподобяващ втора брада. Кожата е опъната и зачервена, преглъщането е смутено и болезнено, открива се колатерален едем на сублингвалната ложа. Езикът е повдигнат и с ограничена подвижност. При палпация се установява флуктуация. Болният е фебрилен, сънят – нарушен. При започване на процеса от лимфните възли около хиоидната кост протичането е по-тежко. Има болки при гълтане, дишането е затруднено. Прави се транскутанен разрез по медианната линия между ментума и тялото на хиоидната кост на мястото на най-добре изразената флуктуация. Навлиза се на тъпо и раната се дренира.

Перимандибуларният абсцес започва като субпериостален или субмукозен абсцес на тялото на долната челюст. Впоследствие околните меки тъкани се подуват и зачервяват. Ангажират се и лимфни възли. Формира се твърд, болезнен инфилтрат. Интраорално вестибулумът е заличен, едемен и зачервен. Може да се установи и инфилтрат в sulcus mandibulolingualis и субмандибуларно. Болният е неразположен и фебрилен. При лечението се прилага интра- или екстраорална инцизия. Интраоралната се извършва в устния вестибулум; при изразена подкожна флуктуация се прилага екстраорална инцизия.

При всички локализации на абсцесите и флегмоните се прилага консервативно локално лечение преди и след хирургичното с цел да се ограничат разпространението на възпалителния процес и резорбцията на токсините, да се понижи болката, да се създадат неблагоприятни условия за микроорганизмите и да се ускорят репаративните процеси. Включват се някои основни лечебни мероприятия – имобилизира се засегнатият орган и по този начин се подобрява венозният и лимфният ток. Прилага се физиотерапия – апликацията на лед в началните стадии на възпалението ограничава отока и подтиска патологичните компоненти на възпалителната реакция. Впоследствие се прилага топлина – тя увеличава кръвотока в областта и подпомага репаративните процеси. Прилага се под формата на съгреваещи компреси, УВЧ, солукс, облъчване с кварцова лампа. Добър ефект има облъчването с лазер – например с мощност 25 mW за 5 минути – 10 – 15 сеанса. Лазерът има бактерицидно действие, засилва кръвотока, обмяната и оздравителните процеси в областта на облъчване.

Медикаментозното лечение има за цел да повлияе микробиологичните причинители – спира техния растеж и размножаване, укрепва отделните органи и системи и предотвратява възникването на усложнения. Най-голям дял в комплексната терапия на абсцесите и флегмоните в лицево – челюстната област имат антибиотиците, тъй като чрез тях се влияе пряко върху микроорганизмите. Индикациите за приложението им се определят от вида на причинителя, от локализацията на процеса, от характера на ангажираните тъкани, както и от състоянието на отделните органи и системи. Значение има възрастта на болния и неговото общо състояние. На строга клинична преценка трябва да бъде подложена и моно- и политерапията. В настоящия етап при наличието на широкоспектърни антибиотици монотерапията има предимство. Смята се, че при комбиниране на антибиотичните средства се засилва възможността за развитие на резистентност. Политерапия се прилага при развитие на септични състояния, придружаващи заболявания от други органи и системи и настъпващи животоопасни усложнения. Не се комбинират бактерицидни и бактериостатични антибиотици поради антагонизиране на ефекта им.

Значение за ефективността на антибактериалната терапия има и пътят на въвеждане на антибиотиците. При тежко протичащи абсцеси и флегмони се предпочита парентералният път, а в най-тежките случаи се прилага и интраартериална инфузия – особено при съпътстващи усложнения от страна на ЦНС и гръдната кухина.

Лечението с антибактериални средства при абсцесите и флегмоните се провежда в срокове от 6 до 12 дни в зависимост от протичането на възпалителния процес. Обикновено то се спира след нормализирането на телесната температура и на базата на показателите от периферната кръв. Възникването на усложнения е предпоставка за смяна на препарата. Веднъж седмично трябва да се прави анализ на резултатите от периферната кръв и урина, както и посявка от раневата секреция. При използване на препарати с широк спектър се назначават и антимикотични средства. При липса на ефект от лечението причините са от различен тип: инфекцията може да не е от бактериален тип, да е допусната грешка в дозировката на антибиотика, която води до резистентност, да има условия за суперинфекция, да е подтисната имунната система или да не е осигурен адекватен дренаж за ексудата.

Освен етиологичното се прилага патогенетично и симптоматично лечение – то е насочено към подтискане на патологичните реакции на организма в резултат на възпалението и симптомите от микробната инфекция. Приложение намират нестероидните противовъзпалителни средства, които имат три основни ефекта – антипиретичен, аналгетичен и противовъзпалителен.

Много често при абсцеси и флегмони се налага интензивно лечение поради увреденото общо състояние на пациента. С цел стабилизиране на функцията на бъбреците се вливат диуретици – манитол 0.5 – 1 mg/kg или фурантрил 0.08 – 0.2 g. За стабилизиране на микроциркулацията и недопускане на хиперкоагулационен синдром се прилага хепарин, който подобрява кръвоснабдяването на исхемизираните тъкани. Приложение намират и фибринолитичните антиагрегантни калциеви антагонисти, антитромбоксан и др.

Следи се киселинно – алкалното състояние на организма. При абсцеси и флегмони обикновено се наблюдава метаболитна ацидоза, особено силно изразена при наличие на захарен диабет. Ацидозата се коригира чрез вливане на NaHCO3 – неговото количество е фиксирано емпирично в доза 1 mmol/l или се изчислява според ВЕ (basis excess) по формулата mmol NaHCO3 = BE x тел.маса х 0,3. Прилага се адекватна оксигенация, при много тежки ацидемии може да се приложи спешна хемодиализа с бикарбонатен диализат. Покачването на артериалното рН до 7.2 – 7.3 обикновено е достатъчно за корекция на неблагоприятните физиологични ефекти от ацидемията. При затруднено дишане може да настъпи респираторна ацидоза, която обаче най-често не е тежка и се коригира с отстраняване на причините за диспнеята.

Необходимо е да се наблюдават и при необходимост да се коригират водно – електролитният баланс и осмоларитетът в организма. В резултат на дехидратацията понякога се губят електролити (Na+, K+, Ca2+, Mg2+ и PO43-), а понякога тяхното съдържание е повишено поради загубата само на вода. При хипернатриемия се вливат в началото хипотонични, впоследствие изотонични разтвори. При хипонатриемия се влива хипертоничен разтвор на NaCl (3 %).

При пациенти – диабетици абсцесите и флегмоните протичат в повечето случаи по-тежко и изискват по-продължително лечение. Антибактериалните средства се дават в по-високи дози и за по-продължителен период. При възникване на хипергликемия от първостепенно значение е адекватната рехидратация. Средство на избор е физиологичният серум в доза 15 мл/кг. телесно тегло през първите два часа, като след третия час количеството инфузирана течност се намалява наполовина до ликвидиране на ацидозата. Инсулинолечението се осъществява с бързодействащ инсулин, като за предпочитане е венозният път на въвеждане. Започва се с цялата доза от 0.15 Е/kg, последвана от скорост на инфузията от 0.1 Е/kg до ликвидиране на ацидозата. Хипогликемичните състояния се овладяват бързо с прием на захар през устата (ако болният е в съзнание) или с венозно вливане на хипертоничен разтвор (20 – 40 % в доза 50 – 100 мл.). Може да се приложи и глюкагон венозно; при липса на глюкоза или глюкагон се прилага адреналин в доза 0.1 % 0.5 мл. подкожно или мускулно.