Грацилността на носните кости и издаденото полoжение на носа е предпоставкa за голямата честота на фрактурите в тази област. Те се причиняват от нанесени удари, падане, спорт, транспортни произшествия. Увреждат се не само носните кости, но и хрущялният скелет. Hepядкo се засяга и носната преграда. Носните кости се засягат и при тоталните горночелюстни фрактури от II и III тип по Le Fort. Обикновено фрактурите на носните кости са открити, тъй катo се нарушава целостта на носната лигавица и оттам фрактурната линия е в контакт с външната среда. Много по-pядкo те могат дa бъдат открити към кожата.
Носният скелет е грацилен, като най-уязвими са дисталните му участъци. Те обаче припокриват част от хрущялния скелет на носа, поради което изолираните травми на този участък рядко са съпроводени с дислокация. Наличието на дислокация при такива травми обикновено говори за увреждане и на хрущялната основа. Проксималният участък на носния скелет пък е плътен и се фрактурира само при силен удар. При по-силен удар се увлича целият назоорбитален комплекс заедно с lamina perpendicularis на етмоидалната кост и слъзните кости. Засяга се и назолакрималната система, което може да завърши с дакриоцистит и запушване на слъзните пътища. Поради липса на костна спойка и поради еластичността им криловидните хрущяли са устойчиви и се засягат предимно при директна травма. Обратно, плътната спойка на четириъгьлния и триъгълните хрущяли с костния скелет на носа ги прави лесно уязвими и те могат да бъдат увредени самостоятелно или заедно с фрактурираните носни кости. Най-уязвим е хрущялният септум, който може да бъде увреден самостоятелно или заедно с носните кости. При силна травма хрущялният септум може да бъде частично откъснат и дислоциран от костния, без или с фрактура на хрущяла в различни направления. Дислокацията е най-често по долната граница на хрущяла, където връзката му с crtista nasalis е само периостална. Несвоевременното разпознаване и репониране на такива фрактури води до трудно изправими девиации и деформации на хрущялния септум с асиметрия и изкривяване на хрущялнала част на носа. При фрактури на септума без разкъсване на перихондриума и периоста може да се образува септален хематом, който при несвосвременно изпразване може да доведе до запушване на носа, задебеляване на септума, фиброза или колапс на септума с външно хлътване на носа.
Лицево - челюстна хирургия Ендодонтия Себорейна кератоза www.ralev.bg Ахроматичен невус
При децата носните кости са несрастнали помежду си и могат да се фрактурират самостоятелно, което рядко се наблюдава у възрастни. Кожата в горните 2/3 на носа е с нормален подкожен слой, осигуряващ нейната подвижност. За разлика от нея, кожата на вьрховата част на носа е без подкожен слой, плътна, дебела, богата на мастни жлези и плътно срастнала с криловидните хрущяли, поради което нейните разкъсвания често се сьпътстват с разкъсване и на тези хрущяли. Фрактурите на носните кости се проявяват с редица субективни и обективни симптоми. Към субективните се отнасят болката, нарушената проходимост на носните ходове и смущенията в обонянието. По време на травмата болката е силна. След това намалява, но се усилва при палпация. Често тя се придружавa и от главоболие. Междинното положение на носа между двете орбити и предната черепна ямка водят често до съчетани очни и мозъчни увреждания.
Нарушената проходимост на носните ходове се дължи предимно на изпълването им с коагулуми, на oток на лигавицата и на дислоциране на фрагментите. Дишането на болните е затруднено или невъзможно през едната, а понякога и през двете ноздри. В повечето случаи тези затруднения са транзиторни и отзвучават след механично почистване на носните xoдовe и отбъбване на носната лигавица. Когато обаче се кacae за разместване на фрагментите или изместване на носната преградa, тези смущения отзвучават само след пpoвeждaнe на лечение с репoзиция и фиксация на фрагментите. Смущенията в обонянието (хипо- или аносмия) могат дa се дължат на механична пречка за достъп на въздух дo обонятелните зони на носната лигавица (от съсиреци, хематоми, едеми) и тогава след механично пoчистване те веднага отзвучават. Когатo обаче се кaсае за тежки фактури, засягащи и решетъчната пластинка, се увреждат fillа olfactoria, като в тези случаи смущенията в обонянието са трайни.
Към обективните симптоми се отнасят деформацията, подвижността на фрагментите, кръвоизливите от носа и периорбиталните и субконюнктивални хематоми. Деформацията на носа зависи от силата, посоката и мястото на удара и от степента на дислокацията. Когато няма дислокация на фрагментите, няма и дeформация на носа. Ако ударът е страничен, то изместването е също странично, но към срещуположната страна. Ако ударът е върху гърба на носа, се получава импресия на носните кости, коитo възсядат фронталните израстьци на горната челюст. Понякога последните също се фрактурират, при което импресията е поголяма. В тези случаи се уврежда и носната преградa. При счупването й върхът на носа винаги е изместен встрани от средната линия.
Патологичната подвижност на фрактурираните носни кости лесно се установява в първите часове след нараняването или след отзвучаване на отоците. Когато те обаче вече са се появили, палпацията и изследването за патологична подвижност са затруднени. Патологичната подвижност много често е съпроводена с крепитация. Кръвоизливи от носа се наблюдават обикновено при всички болни с фрактури на носните кости, тьй катo носната лигавица е много лесно ранима, дори и при минимално разместване на фрагментите, а и кръвоснабдяването е много богато. Периорбиталните и субконюнктивалните хематoми обикновено съпътстват фрактурите на носните кости. Хематомите на клeпачитe най-често са двустранни и се появяват сравнително cкopo след травмата. По-късно се появяват и сравнително големи отоци в областта на корена на носа. Изглаждат се и назолабиалните гънки.
Диагнозата фрактура на носните кости се поставя въз основа на анамнестичните данни за прекарана травма, на обективното клинично изследване и на рентгеновото изследване. При предна риноскопия трябва дa се обърне внимание на увреждането на лигавицата на носа, на хрущялите и коститe, кактo и да се установи евентуалното наличие на риноликворея. Съмнителната за ликвop течност се изпраща в лаборатория за ликворна диагностика за химичен анализ. Рентгеновото изследване се прави в три основни проекции – фас, профил и аксиално, като най-често се използват последните две. Първата се прилага най-вече при фрактури на назалния септум.
При лечението е необходимо да се постигне анатомично и функционално възстановяване. При липса на дислокация лечението е консервативно – не се прилага репозиция и фиксация и фрактурата почти винаги зараства без усложнения.
При всички фрактури с дислокация и с естетични и функционални нарушения се налага дa се направи репозиция и фиксация на фрагментите. Оптималното време за това е първото денонощие след травмата. Не е желателно дa се отлага пo-късно от 2 – 3 дни. Около седмица след травмата се образуват здрави съединителнотъканни връзки, коитo не позволяват екзактна репозиция. Репозицията се провежда под местна или краткотрайна обща анестезия. За анестезия на лигавицата в горния и среден носен ход се вкарват за около 10 минути памучни тампони, напоени с 5 – 10 % кокаинов, дикаинов или лидокаинов разтвор с примес на адреналин, с което се постига обезболяване в зоната инервирана от n. ethmoidalis аnterior и gangl. pterygopalatinum. Едновременно се инфилтрира 1 % новокаинов или друг анестетичен разтвор в зоната на фрактурата.
Обработката на раните на меките тъкани на носа е крайно щадяща предвид богатото му кръвоснабдяване и отличните регенеративни възможности. При зашиването се започва от лигавицата към кожата.
Мануална (безкръвна) репозиция е показана при фрактyри с деформация на носния скелет без значително засягане на преградката. С безкръвна репозиция следва да се направи опит и при всички закрити фрактури на носния скелет. Работи се с прав елеватор или друг подходящ инструмент, вкаран в горния носен ход. Повечето автори препоръчват да се увие върха на инструмента с тънък слой памук. Някои обаче предпочитат да работят с гол инструмент с гладки стени, което според тях осигурява по-добра маневреност и тактилен усет. Репозицията се извършва при дигитатен контрол чрез палеца и показалеца на лявата ръка, поставени върху костния скетет на носа. При едностранна импресионна фрактура носната стена се репонира с лек тласък на вкарания в горния носен ход елеватор. При пресни фрактури репозицията се удава лесно и се манифестира с характерно щракане. За фиксация обикновено е достатъчна няколкодневна тампонада на горния носен ход с тънка лента, напоена с антибиотичен унгвент. Много от пресните счупвания не се нуждаят от тампонада след репозицията (при репозиция през първите 24 часа).
При тотално изместване на носния скелет обикновено заедно с двете носни cтeни е фрактурирана и преградката. При репозицията инструментът се вкарва най-напред в горния носен ход на хлътналата страна, като едновременно се упражнява натиск с елеватора върху хлътналата носна стена и с пръсти върху конвексно деформираната. При дислокация, трудно поддаваща се на репозиция, може да се упражни предварително натиск с двата палеца, поставени един върху друг, като за опора дланите обхващат лицето и главата от противоположната на натиска страна. След това репозицията се завършва с интраназално манипулиране с елеватора. След репониране на хлътналата стена елеваторът се вкарва в другата ноздра и се упражнява лек натиск върху преградката в противоположна на изместването посока. При манипулирането с елеватора едновременно с натиска в странична посока се упражнява натиск и напред, при което дислоциранитe фрагменти се изreглят напред заедно с меките тъкани, е което се облекчава репозицията.
След репозицията при наличие на устойчива дислокация трябва дa се направи фиксираща превръзка – ендоназална и външна. Ендоназално се поставят тампони, коитo се оформят от тръбички от система. Около тях се увива марлена лента, зафиксирана чрез копринени конци. Тези тампони имат формообразуващо и фиксиращо действие. През лумена им пациентът може да диша. Чрез тях се пpeдoтвратяват и евентуалните неправилни сраствания на носната лигавица. Те трябва дa останат дo 7-ия ден от репозицията и фиксацията. Накрая тампоните се прошиват с общ конец, обтегнат хоризонтално, и се фиксират към кожата с левкопласт. Фиксацията на фрагментите отвън се осъществява чрез изработена ех temрorаe твърда пеперудообразна превръзка от гипсов бинт. Последната се изрязва в подходяща форма, навлажнява се и се оставя да се втвърди върху носа приемайки неговата вече възстановена форма. Пеперудообразната превръзка се фиксира към кожата. Фиксацията на фрагментите може дa стане и с помощта на пластинка от бързополимеризираща пластмаса. При тенденция за връщане на носа в странична девиация може да се използува като фиксатор притискаща пелота, фиксирана към ушен рефлектор.
Суспензивна фиксация с U-образно нагънат стоманен тел по Kazanjian – Convers се използва при назоорбитални фрактури със смачкване на носа и раздробяване на носния скелет, при които тампонадата и гипсовата шина не са достатъчни да задържат dorsum nasi в репонираното положение. В такива случаи посигурен ефект дава изтеглянето на dorsum nasi чрез интраназална опора. U-образният тел има външна накъдрена и вътрешна гладка част. Върху гладката част се прикрепва малко парче от бързополимеризираща пластмаса в процес на полимеризация и се вмъква в носната кухина плътно под раздробените носни кости. До завършване на полимеризацията вътрешният бранш се притиска плътно в репонираща посока, за да се моделира пластмасата по вътрешната повърхност на носните кости. След това се изважда, заглажда се и се вмъква отново в носа, като чрез външния бранш се провежда екстензия към стоманена пръчка, фиксирана към гипсова шапка.
При раздробени назоорбитални фрактури със смачкване и хлътване на носния скелет в орбитата един от предпочитаните методи е закрепването на репонирания носен скелет между две пластинки. При такива фрактури обикновено медиалната стена на орбитата също се фрактурира и се изтласква латерално. В такива случаи изтеглянето на гърба на носа напред с интраназални манипулации е недостатьчно за възстановяване на сзруктурната конфигурация на носа, без да се упражни едновременно страничен натиск. Репозицията се допълва с поставянето на палеца и показалеца в назоорбиталния преход и притискане медиално. Получената позиция на фрагментите може да бъде задържана, като на мястото на притискащите пръсти се поставят две предварително перфорирани пластинки. Те се фиксират една към друга с 0.3 – 0.4 мм. тел, прекаран през отворите им и пробиващ стените на носа в основата на dorsum nasi. Телът се прекарва с права хирургична игла или с крива игла с голям радиус на кривината. Задържането на фиксацията за около седмица осигурява консолидацията на фрагментите.
Екстраназалният достъп има показания при раздробени назоорбитални фрактури или при разкъсна рана в областта на корена на носа, предоставяща открит достъп към зоната на фрактурата. При интактна кожа се прави Н-образен разрез, като вертикалните разрези лягат върху латералнитe стени на носа на нивото на рroc. frontalis на горната челюст. В зависимост от характера на травмата и стоящитe пред хирурга задачи този разрез може да бъде редуциран до една или две от неговите компоненти. Широкият достьп позволява да се идентифицират под визуален контрол намиращите се в зоната на фрактурата saccus lacrimalis, ductus lacrimalis, lig. canti mediale и чрез анатомична дисекция да се запазят, да се освободят от притискащи фрагменти, а при повреда да се възстановят. В заключителната фаза на операцията се прави репозиция под визуален контрол и остеосинтеза на основните носни фрагменти с тънък (0.2 – 0.3 мм.) лигатурен тел. При нужда се добавя дюшекчийски или пластинков шев, прибиращ раздалечените фрагменти на медиалната стена на орбитата. В случай на неустойчива основа на носа е показана екстраоралната екстензия към гипсова шапка.
Репонирането на фрактурираната носна прегpaдa е труднo. То се извършва с носен спекулум и се предшества от правилно репониране на носните кости. Изместването или възсядането на хрущялните фрагменти при застарели фрактури изисква кръвна репозиция през субперихондрален достъп както при субмукозна резекция на септума. При успешно репониране на хрущялния септум той се задържа в постигнатото положение с инзраназална тампонада. В редица случаи при затруднения в репозицията се налага да бъде извършена частична субмукозна резекция на септума.
Усложненията при фрактурите на носните кости са ранни и късни. Кръвоизливите от носа са ранно усложнение и са чести, но обикновено спират спонтанно. Повтарянето на кръвоизлива усложнява лечението, тьй като необходимата при такива случаи тампонада може да размести репонираните фрагменти. Обикновено кървящата област се третира с локални хемостатици. При продължаващо или рецидивиращо кръвотечение се практикува каутеризация сьс сребърен нитрат, трихлороцетна киселина или електрокоагулация. Хематомьт на септума е винаги сериозно усложнение. Може да се получи при затворена фрактура на хрущялния септум или при внезапното му прегъване. Манифестира се с обструкция на дишането. Интраназалното изследване е задължително. Откриването на хематома задължава евакуирането му, което се прави с хоризонтален разрез в неговата основа. Пропуски в това отношение могат да доведат до фиброзно задебеляване на септума със затруднения в дишането. При абсцедиране се получава септична некроза на хрущяла, разпространяваща се понякога и върху костната преграда с резорбция и хлътване на носния скелет, наблюдавано особено често у деца. Стопяване на хрущяла може да се получи и без абсцедиране. Може да остане и перфорация на септума.
Мозъчните увреждания сас засягане на предната черепна ямка с или без ликворея са често усложнение при тежките назоорбитални и фронтоназални фрактури. Късно усложнения е фиброзното задебеляване на септума вследствие нелекуван хематом. То може да доведе до едностранно или двустранно затруднение в дишането. Лечението е оперативно със субперихондрална резекция на изменения участьк на септума. Неправилното срастване на носните кости и хрущяла води до трайни, различно изразени по обем и форма деформации на носа, които са най-често последствие на нелекуваните или неправилно лекувани носни счупвания. Лечението на деформациите е обект на корективната ринопластика.