Абсцеси и флегмони на шията

Абсцесът е остро възпаление на меките тъкани с ограничени размери и образуване на кухина, оградена от левкоцитарен вал и изпълнена с гнойна колекция. Флегмонът е остро дифузно възпаление на меките тъкани без образуване на кухина и с възникване на нови огнища в съседните тъкани. В областта на шията се срещат различни видове абсцеси и флегмони. При флегмон на парафарингеалното пространство заболяването започва с оплакване от болки при гълтане, ирадииращи към ухото, повишена температура и подуване на подчелюстните и горните шийни лимфни възли. Впоследствие общото състояние се влошава, гласът става хрипкав и говорът неясен, дишането е неравномерно. Болните са неспокойни, с бледожълт цвят на лицето, цианоза на видимите лигавици, сух и обложен език и силно влошена сърдечна дейност. Оплакват се от главоболие, болезнено, почти невъзможно гълтане и смутено дишане. Главата е наклонена към болната страна. Установява се оток в областта на ъгъла на долната челюст, субмандибуларната и ретромандибуларната област. Нерядко отокът обхваща цялата шия, долната част на лицето и достига до гърдите. Отварянето на устата е много затруднено или невъзможно (тризмус втора или трета степен). При огледа страничната част на гълтача е зачервена, оточна в областта на сливиците и избутана навътре и напред. Установява се флуктуация. Мекото небце и небните дъги са зачервени, понякога се открива оток и инфилтрат в областта на задната тонзиларна дъга с избутване на небната тонзила. Нерядко се развива оток на гръкляна, което още повече усложнява клиничната картина и състоянието на болния. Лечението се състои в инцизия медиално от plica pterygomandibularis. Срязва се само лигавица, след което се навлиза на тъпо медиално от m. pterygoideus medialis. Инцизиите в тази област се извършват с повишено внимание поради опасността от нараняване на преминаващите в съседство магистрални съдове. Поставят се дренове, които се фиксират за лигавицата чрез пришиване. Може да се извърши и екстраорална инцизия. Разрезът при нея се прави по ъгъла на челюстта, след което се навлиза медиално по хода на m. pterygoideus medialis. При обструкция на дихателните пътища поради едем на ларингеалните връзки се извършва трахеостомия.

Лицево - челюстна хирургия    Ралев Дентал АД    Пирин планина    Зъбни импланти

Перитонзиларният абсцес започва след остър тонзилит, след рецидив или екзацербация на хроничен тонзилит. Като първи симптом се явяват едностранните болки при преглъщане, ирадииращи към съответната страна на шията или ухото. Постепенно със засилване на болките се затруднява и преглъщането. От устата изтича слюнка, говорът се променя и става гъгнив. Почти винаги има тризмус, главата е наклонена към болната страна и малко напред. Езикът е силно обложен, има foetor ex ore. Палпаторно се установява силна болезненост в областта на ъгъла на долната челюст. Регионерните лимфни възли са увеличени и болезнени при палпация. Общото състояние бързо се влошава, температурата бързо се покачва. При такива абсцеси инцизията е винаги интраорална. Използват се два перепендикулярни разреза – един хоризонтален, започващ от основата на увулата и отиващ латерално и втори вертикален, започващ от залавното място на предната небцова дъга за основата на езика и отиващ краниално. След това с кохер се прониква в дълбочина и раната се отваря широко по хода на двата разреза. Не се поставя дрен поради опасността от изпадането му с последваща аспирация. Задължително е да се направи реинцизия след 2 – 3 дни. Някои оториноларинголози препоръчват да се извърши т. нар. абсцес – тонзилектомия. Премахването на тонзилата осигурява най-доброто отдрениране на перитонзиларния абсцес, но крие риск в острия стадий и поради това в днешно време се прилага около 1 месец след излекуването на абсцеса в случай че той се развива за втори или трети път.

Ретрофарингеалният абсцес засяга преди всичко деца до 3 – 5 годишна възраст, тъй като при тях има силно изразени лимфни струпвания в тази област. Инфекцията попада предимно по лимфен път. Най-ранният симптом е болката, вследствие на което децата са неспокойни и плачливи, отказват да сучат. Освен това кашлят и приетата храна излиза през носа им, поради което бързо отслабват на тегло. Според локализацията се различават горен, среден и долен ретрофарингеален абсцес. При горната (назофарингеална) локализация преди всичко е смутено носното дишане, поради което е налице цианоза, инспираторен тираж на гръдния кош и ринолалия. Храненето е относително по-лесно. При средната (мезофарингеална) локализация се стеснява входът на гръкляна с подчертан ларингеален задух, придружаван от хриплив шум и симптоми на асфиксия. При долната локализация (хипофарингеална) се предизвиква натиск върху входа на хранопровода и дишането и храненето са почти невъзможни. Болният движи главата си принудително. При навеждане на главата напред дишането се влошава. При оглед се установява добре изразена подутина на задната стена на гълтача, която при натиск с пръст флуктуира. Задухът е инспираторен и води до цианоза.

При ретрофарингеален абсцес се прави вертикална инцизия по медианната линия на задната стена на фаринкса. Отначало се прави малък разрез, който после се разширява, за да може постепенно да се елиминира гнойната колекция и да се избегне задушаването поради аспирация. Според някои автори е добре да се прободе лигавицата със стоматологична пинсета, след което се отдалечават браншовете на пинсетата и прободната рана се разширява. След отварянето на абсцеса главата на пациента се навежда бързо надолу, за да изтече гнойта през устата навън и да се избегне аспирацията, тъй като аспирирането на гной е свързано с опасност от развитие на тежки бронхопневмонии.

Гнойният възпалителен процес на подчелюстния триъгълник може да протече като дифузно възпаление в рехавата съединителна тъкан или като аденофлегмон. В първия случай процесът започва бурно с появата на ограничен болезнен инфилтрат в областта, който бързо се увеличава и обхваща целия подчелюстен триъгълник. Кожата отначало е без изменения и се събира в гънка, но впоследствие става опъната, лъскава, зачервена и трудно се събира в гънка. При натиск с пръст се получава вдлъбнатина, която избледнява на повърхността. Не е възможно да се палпира ръбът на мандибулата. С развитието на процеса плътността на инфилтрата намалява и може да се появи флуктуация. В отделни участъци може да се получи разпад на кожата и подкожната мастна тъкан и фистулизация. Може да се ангажират и съседните области. При локализация на гнойта под m. platysma отокът се явява по-късно, но инфилтратът е силно болезнен още в самото начало. Отварянето на устата е ограничено, дъвченето, преглъщането и говорът са затруднени. Подчелюстните лимфни възли са увеличени и болезнени и скоро срастват помежду си, след което се размекват и флуктуират. Общото състояние е силно нарушено – болният е с повишена температура, подтиснат, изплашен, с главоболие и безапетитие.

Когато възпалителният процес започва като лимфаденит, клиничната картина протича протрахирано, което се дължи на развитието на процеса в капсулирания лимфен възел в началната фаза. Когато се стопи капсулата на лимфния възел, се получава аденофлегмон. Състоянието на болния се влошава, температурата се повишава, появяват се разтрисания. Поради силните болки пациентът държи главата си наклонена към болната страна и избягва движения с нея. При одонтогенните възпаления клиничната картина е тежка, общото разстройство на организма е по-голямо, фебрилитетът е по-висок, интоксикацията – по-тежка. Локално процесът се развива по-бързо. Възпалението може да обхване и съседни ложи и да се развие флегмон на пода на устната кухина. Хирургичното лечение се състои в екстраорална инцизия успоредно на ръба на мандибулата, на 1.5 см. медиално. Срязват се кожата и платизмата, след което с терие се навлиза в дълбочина до откриване на гнойната колекция. Внимава се да не се наранят а. et v. facialis, пресичащи ръба на мандибулата близо до предните влакна на m. masseter. Раната се дренира с широки гофрирани или тръбни дренове, ежедневно се правят промивки или се прилага диализа с хибитан. Може да се приложи аспирационен дренаж.

Флегмонът на пода на устната кухина започва като подутина, ангажираща една или две ложи едностранно и бързо се разпространява в пространствата над и под m. mylohyoideus двустранно. Формира се голям оток, който външно наподобява втора гуша. Кожата е опъната и лъскава. Инфилтратът е силно болезнен, което е причина за ограничена подвижност на шията. Невъзможно е да се опипа ръбът на мандибулата. Устата е отворена, езикът - повдигнат, не се побира в устата и се подава между зъбите. Сублингвалните гънки са силно увеличени и болезнени и образуват очертания като втори език. Устната лигавица е с налепи. Има foetor ex ore. Наблюдава се хиперсаливация и дехидратация. Колатералният едем обхваща устните, шията, ларинкса. Лимфните възли на шията са увеличени и болезнени. Видът на болния е неспокоен и изплашен. Дишането е затруднено и учестено, преглъщането и говорът са затруднени. Температурата е висока, пулсът е учестен (до 120 удара в минута) и мек. Лицето на болния е подпухнало, устните и кожата са бледи и цианотични. При лечението се прилагат транскутанни разрези, успоредни на ръба на долната челюст, на 1.5 - 2 см. медиално от него с цел да не се засегне r. marginalis mandibulae n. facialis. Може да се извърши и медианен разрез между ментума и хиоидната кост. След срязване на кожата се навлиза между ментума и всички пространства на пода. Инцизиите трябва да бъдат широки и дренажната система фиксирана с цел доброто отдрениране на ложите. Интраоралните инцизии се прилагат с цел облекчаване на тъканното напрежение към устната кухина и по-доброто одренирване на гнойта.

Гнилостно – некротичният флегмон на пода на устната кухина (angina Ludowici) започва с възпалителен инфилтрат, при който се поразява и некротизира и мускулната тъкан. Бързо се обхващат и двата подчелюстни триъгълника и субменталното пространство. Инфилтратът се спуска към подезичната кост и шията и има плътност на дъска. Флуктуация, ексудат и пролиферация не се наблюдават. При развитие на инфекцията некротизират цели участъци от меките тъкани. Понякога на отделни места в инфилтрата настъпва размекване и спонтанно фистулизиране, най-често в подезичното пространство, при което се отделя малко количество течност с мръснокафяв цвят и неприятна миризма. Развитието на процеса е бързо. Дишането е силно затруднено и учестено, пулсът е ускорен, езикът е надебелен и покрит с налепи. Лицето и крайниците са цианотични. В участъците с некроза се получава спонтанен разпад с неприятна миризма.

Общото състояние е силно влошено. Появяват се явления на сърдечна недостатъчност. Температурата се повишава силно, съзнанието се замъглява и се развива сепсис, след което настъпва екзитус – това става най-често в края на първата или началото на втората седмица от развитието на процеса. Тази клинична картина е била характерна за доантибиотичната ера, когато ангината на Ludowig е завършвала летално в 40 – 60 % от случаите. Днес това заболяване се развива рядко и има по-добра прогноза.

При лечението се извършват широки инцизии, сходни с тези при флегмон в областта. Задължително е осигуряването на добро отдрениране чрез хипероксидация и постоянна диализа с хибитан.

При всички локализации на абсцесите и флегмоните се прилага консервативно локално лечение преди и след хирургичното с цел да се ограничат разпространението на възпалителния процес и резорбцията на токсините, да се понижи болката, да се създадат неблагоприятни условия за микроорганизмите и да се ускорят репаративните процеси. Включва някои основни лечебни мероприятия – имобилизира се засегнатият орган и по този начин се подобрява венозният и лимфният ток. Прилага се физиотерапия – апликацията на лед в началните стадии на възпалението ограничава отока и подтиска патологичните компоненти на възпалителната реакция. Впоследствие се прилага топлина – тя увеличава кръвотока в областта и подпомага репаративните процеси. Прилага се под формата на съгреваещи компреси, УВЧ, солукс, облъчване с кварцова лампа. Добър ефект има облъчването с лазер – например с мощност 25 mW за 5 минути – 10 – 15 сеанса. Лазерът има бактерицидно действие, засилва кръвотока, обмяната и оздравителните процеси в областта на облъчване.

Медикаментозното лечение има за цел да повлияе микробиологичните причинители – спира техния растеж и размножаване, укрепва отделните органи и системи и предотвратява възникването на усложнения. Най-голям дял в комплексната терапия на абсцесите и флегмоните в лицево – челюстната област имат антибиотиците, тъй като чрез тях се влияе пряко върху микроорганизмите. Индикациите за приложението им се определят от вида на причинителя, от локализацията на процеса, от характера на ангажираните тъкани, както и от състоянието на отделните органи и системи. Значение има възрастта на болния и неговото общо състояние.

На строга клинична преценка трябва да бъде подложена и моно- и политерапията. В настоящия етап при наличието на широкоспектърни антибиотици монотерапията има предимство. Смята се, че при комбиниране на антибиотичните средства се засилва възможността за развитие на резистентност. Политерапия се прилага при развитие на септични състояния, придружаващи заболявания от други органи и системи и настъпващи животоопасни усложнения. Не се комбинират бактерицидни и бактериостатични антибиотици поради антагонизиране на ефекта им. Значение за ефективността на антибактериалната терапия има и пътят на въвеждане на антибиотиците. При тежко протичащи абсцеси и флегмони се предпочита парентералният път, а в най-тежките случаи се прилага и интраартериална инфузия – особено при съпътстващи усложнения от страна на ЦНС и гръдната кухина. Лечението с антибактериални средства при абсцесите и флегмоните се провежда в срокове от 6 до 12 дни в зависимост от протичането на възпалителния процес. Обикновено то се спира след нормализирането на телесната температура и на базата на показателите от периферната кръв. Възникването на усложнения е предпоставка за смяна на препарата. Веднъж седмично трябва да се прави анализ на резултатите от периферната кръв и урина, както и посявка от раневата секреция. При използване на препарати с широк спектър се назначават и антимикотични средства. При липса на ефект от лечението причините са от различен тип: инфекцията може да не е от бактериален тип, да е допусната грешка в дозировката на антибиотика, която води до резистентност, да има условия за суперинфекция, да е подтисната имунната система или да не е осигурен адекватен дренаж за ексудата.

Освен етиологичното се прилага патогенетично и симптоматично лечение – то е насочено към подтискане на патологичните реакции на организма в резултат на възпалението и симптомите от микробната инфекция. Приложение намират нестероидните противовъзпалителни средства, които имат три основни ефекта – антипиретичен, аналгетичен и противовъзпалителен. Много често при абсцеси и флегмони се налага интензивно лечение поради увреденото общо състояние на пациента. С цел стабилизиране на функцията на бъбреците се вливат диуретици – манитол 0.5 – 1 mg / kg или фурантрил 0.08 – 0.2 g. За стабилизиране на микроциркулацията и недопускане на хиперкоагулационен синдром се прилага хепарин, който подобрява кръвоснабдяването на исхемизираните тъкани. Приложение намират и фибринолитичните антиагрегантни калциеви антагонисти, антитромбоксан и др.

Следи се киселинно – алкалното състояние на организма. При абсцеси и флегмони обикновено се наблюдава метаболитна ацидоза, особено силно изразена при наличие на захарен диабет. Ацидозата се коригира чрез вливане на NaHCO3 – неговото количество е фиксирано емпирично в доза 1 mmol / l или се изчислява според ВЕ (basis excess) по формулата mmol NaHCO3 = BE x тел.маса х 0.3. Прилага се адекватна оксигенация, при много тежки ацидемии може да се приложи спешна хемодиализа с бикарбонатен диализат. Покачването на артериалното рН до 7.2 – 7.3 обикновено е достатъчно за корекция на неблагоприятните физиологични ефекти от ацидемията. При затруднено дишане може да настъпи респираторна ацидоза, която обаче най-често не е тежка и се коригира с отстраняване на причините за диспнеята. Необходимо е да се наблюдават и при необходимост да се коригират водно – електролитният баланс и осмоларитетът в организма. В резултат на дехидратацията понякога се губят електролити (Na+, K+, Ca2+, Mg2+ и PO43-), а понякога тяхното съдържание е повишено поради загубата само на вода. При хипернатриемия се вливат в началото хипотонични, впоследствие изотонични разтвори. При хипонатриемия се влива хипертоничен разтвор на NaCl (3 %).

При пациенти – диабетици абсцесите и флегмоните протичат в повечето случаи по-тежко и изискват по-продължително лечение. Антибактериалните средства се дават в по-високи дози и за по-продължителен период. При възникване на хипергликемия от първостепенно значение е адекватната рехидратация. Средство на избор е физиологичният серум в доза 15 мл/кг. телесно тегло през първите два часа, като след третия час количеството инфузирана течност се намалява наполовина до ликвидиране на ацидозата. Инсулинолечението се осъществява с бързодействащ инсулин, като за предпочитане е венозният път на въвеждане. Започва се с цялата доза от 0.15 Е/kg, последвана от скорост на инфузията от 0.1 Е/kg до ликвидиране на ацидозата. Хипогликемичните състояния се овладяват бързо с прием на захар през устата (ако болният е в съзнание) или с венозно вливане на хипертоничен разтвор (20 – 40 % в доза 50 – 100 мл.). Може да се приложи и глюкагон венозно; при липса на глюкоза или глюкагон се прилага адреналин в доза 0,1 % 0.5 мл. подкожно или мускулно.

При абсцеси и флегмони на шията се наблюдават опасни усложнения, които много често застрашават живота на пациента и изискват интензивно лечение. Интракраниалните усложнения (тромбоза на кавернозния синус, менингит и мозъчен абсцес) са казуистично редки, тъй като шията е сравнително отдалечена от черепната кухина и асцендиране на инфекцията се получава рядко. Чести са сепсисът е медиастинитът.

Сепсисът е полиетиологично инфекциозно заболяване, характеризиращо се с първично огнище и хематогенна дисеминация на причинителя, полиорганно увреждане и неблагоприятна прогноза. След радикална хирургична интервенция за санация на първичното възпалително огнище и целенасочена антибиотична терапия за 7 дни общото състояние не се подобрява, температурата не се понижава, тахикардията се задържа. Такова състояние се приема за начален сепсис и се започва интензивно лечение. Лош прогностичен белег е кръстосването на температурната крива с пулсовата честота (понижен пулс при повишена температура). Прави се всичко необходимо за саниране на първичното и метастатичните огнища – широки инцизии, промивки с антисептични разтвори, при необходимост – диализа на инцизионните рани. Етиологичното лечение се провежда с антимикробни средства – антибиотици и химиотерапевтици.

При медиастинит се стига до тежки нарушения в дихателната и сърдечната дейност. Засягането на медиастинума при гнойни възпалителни процеси в лицево – челюстната област се получава при десцендиране на инфекцията при абсцеси и флегмони в парафарингеалното пространство, пода на устната кухина и др. Може да бъде заангажиран както предният, така и задният медиастинум. Лечението на медиастинита зависи от топиката на процеса и причината за неговото появяване. Прилага се хирургично и медикаментозно лечение. Хирургичното лечение включва медиастинотомия (шийна, парастернална, паравертебрална или екстраплеврална с икономична резекция на ребра) или пункция на медиастинума при наличие на клапанен пневмоторакс.