Болката в лицево – челюстната област е основна причина, поради която пациентите търсят консултация със стоматолог или лицево – челюстен хирург. В по-голямата част от случаите се открива одонтогенна причина за дискомфорта на пациента и тя успешно се отстранява чрез стоматологично лечение. Нерадко обаче неодонтогенни неврологични разстройства се явяват причина за орофациалната болка. Поради това при съмнение за неврогенен произход на болката е необходимо да се изяснят следните нейни основни характеристики:
начало, начин на протичане, интензитет и локализация на болката
дали е продължителна или интермитираща
дали се появява спонтанно или под въздействие на някакъв дразнител; какъв е видът на дразнителя
какви фактори прекъсват болката или намаляват интензитета й
свързана ли е болката с други симптоми – моторна дисфункция, зрителни, слухови и обонятелни нарушения.
След снемането на анамнезата се провежда обстоен клиничен преглед на пациента. Оценява се функцията на лицевите нерви. Ако се открие тригерна точка по отношение на болката, нейната точна локализация трябва да се идентифицира прецизно. Описани са някои специфични клинични изследвания, които са в състояние до голяма степен да определят дали черепномозъчните неврви функционират нормално. Такива са:
мирисна проба. На пациента се дава ароматно вещество, което той помирисва с всяка ноздра поотделно и определя вида на веществото. Ако има затруднения, то е налице увреждане на nn. olfactorii
изследват се движенията на очите. Ако очната ябълка не може да се завърти медиално, е увреден n. abducens, а ако не може да се завърти латерално или надолу – n. trochlearis
функцията на n. trigeminus се изследва като пациентът затваря очи и зоните на инервация се докосват с тъпи или остри предмети. При запазена функция пациентът трабва да разпознае вида на предмета
слуховата функция се изследва аудиометрично
функцията на n. accessorius се изследва като пациентът се опитва да избута латерално с брадичката си пръста на изследващия. При затруднения е налице увреждане
при изплезване на езика от устата може да се наблюдава латерална девиация – тогава е налице увреждане на n. hypoglossus на същата страна.
Накрая може да се проведат диагностични нервни блокади с местен анестетик.
Обръща се внимание и на психичното състояние на пациента. Много психични заболявания предразполагат към субективни усещания за лицева болка и обратно, честата болка в лицево – челюстната област е в състояние да влоши силно психичния статус на болния. Рентгенографиите подпомагат откриването на причини с различен от неврогенния произход за орофациалната болка. J. Hupp (1994) описва класификация на периферните неврологични разстройства в лицево – челюстната област и посочва следните симптоми при отделните нозологични единици, които имат значение за диференциалната диагноза:
I. Лицева невропатология от нетравматичен произход
А. Невралгии
Тригеминална невралгия. Нейната клинична картина е много типична – внезапно се появява остра, силна, понякога непоносима болка по хода на някой от главните клонове на троичния нерв. Засягат се по-често жени в шестото деситилетие. Болката винаги е унилатерална, по-често вдясно. Продължава секунди до минути, стимулира се тактилно чрез докосване на точките на Вале и изчезва внезапно. Пристъпите следват през различен период от време и са съпроводени с вегетативни симптоми – гадене, сълзене, обилно изпотяване, носна секреция и слюноотделяне
Ваго – глософарингеална невралгия. Засяга еднакво често мъже и жени, най-вече през петото деситилетие. Болката се явява унилатерално в областта на корена на езика и фаринкса, по-често вляво и много прилича на тази при тригеминална невралгия, интензитетът й обаче е по-слаб. Освен от докосване може да се провокира от гълтане, много често е съпроводена от брадикардия, хипотензия и синкопи.
S. Rumsay – Hunt (невралгия на n. intermedius). Засяга по-често жени, развива се в третото и четвъртото деситилетие. Болката се локализира по външния слухов канал или ушната мида, много рядко по мекото небце. Свързана е със сиалорея, ринорея, виене на свят и вкусови нарушения. Интензитетът е силен, болката обаче почти никога не може да се провокира
Постхерпетична тригеминална невралгия. Засяга еднакво жени и мъже, през шестото деситилетие, а при имуносупресирани пациенти – през всички възрасти. Патогенезата й е свързана с реактивиране на вирусната херпетична инфекция в ganglion trigeminale. Болката е по хода на някой от клоновете на троичния нерв, но е тъпа, постоянна и не се провокира. Явява се след клинична проява на herpes zoster
Атипична лицева невралгия – според Hupp тя се използва от много автори като резервна диагноза за случаи, които не могат да бъдат класифицирани в по-горните категории. Засяга по-често мъже в третото до четвъртото деситилетие, страдащи от депресивни състояния. Болката се локализира ретроорбитално или в зигоматичната област, но понякога в ухото, шията или рамото. Продължава 30 – 90 минути и е тъпа. Не се провокира. Според съвременни проучвания има съдов произход – поради спазъм на съдовете нервите изпадат в хипоксия и се явява болка
Б. Главоболие. Почти няма човек, който през живота си да не е имал болки в главата. Понякога главоболието е симптом на опасни животозастрашаващи състояния – интракраниални неопластични процеси или кръвоизливи. В повечето случаи обаче главоболието е причинено единствено от преходни функционални разстройства, като е свързано и с орофациална болка в следните случаи:
Главоболие в резултат на мускулна контракция поради преумора или умствено напрежение. Пациентът усеща чувство на напрежение във фронталната, темпоралната и / или окципиталната област. При премахване на напрежението или след сън болката преминава, за да се яви отново в момент на пренапрежение. Според много автори форма на главоболието в резултат на мускулна контракция е миофасциалният дисфункционален болков синдром. При него в етиопатогенезата играят роля и някои фактори в областта на съзъбието – нарушена оклузия и артикулация, бруксизъм. Болката не е много силна, но е постоянна, почти неизчезваща, едностранна, локализира се в ухото, околоушната, инфраорбиталната и стерноклеидомастоидната област. Ирадиира темпорално и към долночелюстния ъгъл. При движение на долната челюст се усеща известна скованост и мускулна съпротива, понякога движенията имат S – образен ход. Необходимо е синдромът да се разграничи от заболяванията на темпоромандибуларната става – при тях болката е локализирана само в анатомичните елементи на ставата
Главоболие от съдов произход. Тук влизат три групи заболявания:
мигрена – периодични, силни главоболия, често предшествани от аура и свързани с раздразнителност, фотофобия и позиви за повръщане. Причините се свързват с абнормна церебрална вазодилатация. Аурата включва зрителни смущения (скотоми), халюцинации и т.н. След 5 до 20 минути се явява главоболие, което е пулсиращо и унилатерално. При легнало положение болката отслабва. Засягат се по-често жени през второто деситилетие
секторно главоболие. Локалзира се около орбитата или ретроорбитално, засяга по-често мъже през петото деситилетие. Болката не се предшества от аура, продължава от няколко минути до половин час и е винаги унилатерална. Има характер на парене и понякога е толкова силна, че тласка пациентите към суицидни помисли
гигантоклетъчен артериит – засяга някои клонове на външната каротидна артерия, много често a. temporalis superficialis (темпорален артериит). Засягат се еднакво мъже и жени, почти винаги след петото деситилетие. Болката е силна, разкъсваща, локализирана темпорално или ретроорбитално. Може да се провокира от притискане, дъвчене или лежане върху засегнатата област. Кожата в областта се зачервява, явява се субфебрилна температура. При засягане на орбиталните съдове понякога се явяват преходни зрителни нарушения. В много случаи болката може да липсва
II. Лицева невропатология от травматичен произход – тук се включват увреждания на нервите в резултат на фрактури или ятрогенно. Aкo се засегне сетивен нерв, се развива клиничната кapтина на неврит – наблюдава се парестезия, която понякога е много упорита. Aкo се засегне моторен нерв, се развива картината на пареза, която обикновено преминава бързо, но понякога води до тежки функционални и естетически увреждания. Пареза на лицевия нерв може да настъпи при инфилтративна анестезия в ретромандибуларната или околоушната област, като отпада функцията на целия нерв или отделни негови клонове. При инфилтративно обезболяване в подчелюстната област може да се засегне r. marginalis mandibulae и да настъпи пареза на половината устна или ъгъла на устата. При туберална анестезия може да се облеят с анестетик rr.zygomatici и да настъпи пареза на челото, носа, очите и ъгъла на устата. Такова усложнение може да възникне и при инфраорбитална анестезия поради блокиране на букалните и зигоматичните клончета на лицевия нерв. При проводна интраорална анестезия на долна челюст е възможно да се засегне chorda tympani и да се развие пареза на цялата лицева половина поради анастомозите й с n. facialis и n. lingualis. По-рядко се засяга n. auriculotemporalis (обикновено при по-високо от torus mandibulae аплициране на анестетика). В такъв случай възниква пареза на мускулите на челото, ухото и очите поради анастомози с лицевия нерв.
www.dentalimplants.bg Несвободна пластика на кожа и тъкани Лицево - челюстна хирургия Лицев нерв
При пареза на мускулите вследствие на пропиване на клоновете на лицевия нерв с анестетик усложнениетo преминава за около 2 часа заедно с преминаването на действието на анестезията. Ако обаче парезата се дължи на механично увреждане на съответния клон от фрактура или оперативна интервенция, тя протича продължително и изисква упорито лечение.
Увреждане на нервни стволове на n. trigeminus може да настъпи при травмирането им с инжекционна игла (торусна или инфраорбитална анестезия) или вследствие на ендоневрално въвеждане на анестетика и разкъсване, размачкване на част от нервните влакна. Невритът се манифестира с парестезия, понижаване на болковата, температурна и тактилната чувствителност на кожата на лицето и лигавицата на устната кухина, поява на постоянна тъпа болка и мравучкане с различен интензитет.
При проводна анестезия на долночелюстия нерв може да възникне краткотрайна болка в езика и долната устна в момента на съприкосновение или пробождане от инжекционната игла на n. alveolaris inferior или n. lingualis. Обикновено болката преминава бързо. Понякога обаче се проявяват признаци на неврит, продължителна анестезия на долната устна (А. Верлодский) и свързаните с това травми и изгаряния при прием на храна (И. М. Старобинский). Увреждането на езичния нерв може да доведе до парестезия на езика, нарушаване на вкусовата чувствителност, разстройство в говора (G. Fischer).
При засягане на n. alveolaris inferior и възникване на неврит се наблюдават парестезия и болка в зъбите на долната челюст, подбрадната област и долната устна. Намаляват или отпадат всички видове чувствителност в тези области, налице е незначителна болезненост при перкусия на отделни зъби. В острия стадий може да има различно изразен тризмус и пареза на дъвкателни мускули. Невритьт трае месеци – години, понякога персистира трайно. Парестезията на менталния и инфраорбиталния нерв протича по-леко и продължава от 2 – 3 дни до няколко месеца.
Синдромът на Frey (околоушна хиперхидроза) е неврологичен синдром в лицево - челюстната област, който не би могъл да се класифицира към нито една от групите в класификацията на Hupp, тъй като не е свързан с лицева болка. Проявява се при пациенти с тотална паротидектомия, след прекаран гноен сиалоаденит или травми в паротидната област. Патогенезата е свързана с прорастване на парасимпатиковите секреторни влакна от n. auriculotemporalis към потните жлези на кожата вместо към паротидната жлеза, която липсва или е увредена. Клинично синдромът на Frey се изразява в хиперемия и изпотяване на кожата над паротидната жлеза при дъвчене и хранене. За да се потвърди този синдром, може кожата да се посипе с талк, след което болният започва да се храни. При това постепенно се явяват влажни участъци, заобиколени от суха кожа. Тестът може да бъде извършен и чрез намазване на кожата с йодна тинктура или покриване с тънък пласт кола. В този случай при хранене се появяват тъмни участъци.