Атеромът представлява образувание на кожата и подкожната съединителна тъкан, което се образува поради запушване на изходния канал на мастните жлези - като в резултат на това запушване се наблюдава кистовидно разширение на изходния канал на жлезата. Названието атером произлиза от гръцката дума athere - каша. Атеромите биват интрадермални, когато са разположени по кожата на лицето, и хиподермални - когато са разположени по скалпа. И двата типа се срещат доста често. Развиват се бавно, от порядъка на месеци и години и рядко достигат значителни размери - при нарастване до диаметър от порядъка на 7 - 8 милиметра обикновено се възпаляват и пациентът бързо се ориентира към премахване на новообразуванието. Атеромът има овална форма, надлежащата кожа рядко е променена. Единствено при многократни възпалителни процеси тя става зачервена, рядко синкава или с лилави оттенъци - при възрастни пациенти или дълга история на заболяването. Формата на образуванието е овална - то е кръгло или елипсовидно. Според много автори атеромът всъщност е дисонтогенетично образувание, особено в случаите с множествени атероми. Според други пък формацията се развива единствено след запушване на изходния канал на жлезата - което е придобито, а не вродено състояние и се получава най-вече в резултат на механична травма.
Много често атеромът се свързва с надлежащата кожа чрез съединителнотъканно уплътнение, подобно на конец - именно това е изходният канал на мастната жлеза, който е фиброзирал и уплътнен. Формацията рядко е фиксирана плътно към околните тъкани, много по-често е подвижна и добре отграничена. При прекарани възпалителни процеси тя е сравнително неподвижна поради наличието на множествени фибрози; все пак това се получава при наистина чести и продължителни възпаления. В подобни случаи оперативната интервенция с цел премахване на формацията е затрудена. Понякога се наблюдават множествени атероми, особено по окосмената част на главата. Обикновено липсват функционални смущения - дори и при множествените форми.
При екзацербация клиничната картина се променя - кожата над атерома се зачервява, изтънява, резкостта на границите се загубва, появява се болезненост. Възможно е да се стигне и до абсцедиране. Диагнозата и диференциалната диагноза се основават на типичната клинична картина. Диференциална диагноза се прави с липом и лимфаденит. При тях надлежащата кожа е подвижна, събира се в гънка и не е фиксирана в точковиден участък към образуванието. Според много автори липомът всъщност е възможно да възникне на базата на съществуващ атером - но все пак представлява неопластично променена тъкан, макар и с бенигнен характер. В повечето случаи липомите са с по-големи размери от атеромите - в лицево - челюстната област може да достигнат до диаметър от 15 сантиметра, а на коремната стена и туловището - до 30 сантиметра. Предполага се че на даден етап от еволюцията на заболяването атеромът претърпява неопластична трансформация и се превръща в липом; малигнените варианти (липосарком) пък са изключително редки. Липомът обаче не абсцедира и не се възпалява - дори и при най-упоритите механични травми. Именно това кара други автори да предполагат че между двете заболявания няма никаква връзка - при липома няма никаква секреция, докато при атерома тя винаги е налице.
Лечението на атеромите е радикално хирургично. Те се отстраняват чрез дисекция на тъпо - това е една от оперативните интервенции, с които всеки един начинаещ специализант трябва да започне своето обучение по хирургия, тъй като са технически лесни, а усложненията - много редки. Разрезът на кожата е елипсовиден, като достига от полюс до полюс в най-изпъкналата част на образуванието. Понякога е необходимо да се ексцизира кожата в участъка на неподвижно свързване с атерома, който се намира в най-изпъкналата част на подутината. В някои случаи разрезът се прави в кожни гънки, до формацията, за да се избегне формирането на неестетичен постоперативен цикатрикс - например в назолабиалната гънка. Следва дисекция на тъпо с ножица, разпатор или хемостатичен инструмент, като при добре формирана съединителнотъканна обвивка и липса на предоперативни възпаления това се извършва бързо и лесно. При наличие на сраствания много често се налага границата на интервецията да се измести в посока околната здрава съединителна тъкан. При спукване на формацията съдържанието изтича навън, което изисква предписването на постоперативна антибиотична терапия - при липса на възпаление и зачервяване предоперативно тази терапия обаче спокойно може се избегне, за да не се прилагат хиперлечения, свързани с опасността от развитието на резистентни микробиологични щамове. При спукване на формацията тя бързо намалява своя обем, тъй като съдържимото изтича навън; това обаче налага да се изреже и доста съединителна тъкан по съседство, тъй като границата видимо се загубва, а при оставане на част от капсулата е възможен рецидив. След екстирпирането на атерома той се срязва на две, за да може формалинът да проникне в дълбочина и да фиксира тъканите. На срез се вижда една жълтеникава повърхност, съставена от мастна тъкан, което макроскопски потвърждава диагнозата. Стената на формацията е изградена от съединителна тъкан, постлана отвътре с многореден кубичен епител - той произхожда от мастната жлеза. Съдържимото е трицеподобна материя с неприятна миризма.
Ако желаете безплатен преглед и консултация при лицево - челюстен хирург, обадете се на телефон 032 642056. Д-р Венцеслав Ралев работи в градовете Пловдив, Сливен, Русе и Видин по предварително подготвен график. Ако желаете да се свържете лично с него, обадете се на телефон 0888 646003. Нашият екип отговаря и на запитвания по е-мейл на адрес ralev@dentist.bg, ralev_dental@abv.bg и office@ralev-dental.bg
Снимка на операция на атером - лъскава, добре изразена съединителнотъканна капсула, която се отпрепарира бързо и лесно от околните тъкани. Видът на капсулата показва че формацията не е възпалявана в миналото. Размерът на атерома е сравнително голям - около 5 сантиметра. В повечето случаи подобни образувания притесняват пациентите и те бързо търсят медицинска помощ.
Зъбни импланти Имплантатна система Neobiotech
Екстирпация на атером. Над формацията се налага единичен кожен разрез, през който на тъпо се навлиза в дълбочина. При наличие на малки кръвоносни съдчета те се избутват от инструмента встрани, а при необходимост се коагулират или лигират. Капсулата на атерома в много случаи е плътна и здрава (както е на снимката горе). В други ситуации е рехава и се разкъсва, при което съдържанието на формацията изтича навън. Това налага отстраняването само на капсулата, което технически не е толкова трудно. За да е налице рецидив, трябва една много голяма част от капсулата да остане неекстирпирана - при малки остатъци те фиброзират и рецидив не се наблюдава. Отстраняването на атерома е най-лесно с фин извит хемостатичен инструмент - извивката на инструмента следва тази на формацията и я отпрепарира от околните тъкани. Ако са прекарвани чести възпаления, са налице сраствания и екстирпацията се осъществява много по-трудно - някои от тези фибрози е необходимо да се срежат с остър инструмент.
Формацията изглежда напрегната, а капсулата е отлично кръвоснабдена
Атеромът е премахнат напълно. Последно се срязва фиброзното повлекло, което свързва формацията с кожата и подкожните тъкани - както вече стана въпрос, това е изходния канал на мастната жлеза. Функцията на тези жлези е да овлажняват кожата и да поддържат нейната еластичност; през пубертета тази тяхна функция е засилена и поради това има повишено образуване на комедони - т. нар. черни точки. При запушване на изходния канал на подобна черна точка се формира атером, но този процес обикновено отнема месеци и години. От гледна точка на патохистологията, един атером не е нищо друго освен голям комедон; при комедоните обаче секрецията е гъста, формира доста твърда материя и изстискването понякога е доста трудно. При атерома подобно изстискване е невъзможно - изходният канал на мастната жлеза е уплътнен, фиброзирал и не позволява евакуацията на секрецията навън.
След екстирпация на атером обикновено се налага събиране на подкожните тъкани с няколко шева с по-дебел шевен материал - 3/0. Тогава надлежащите кожни шевове съединяват двете кожни повърхности много по-добре и заздравителният процес е много по-бърз. На снимката горе се виждат шевове с българския материал Поликон - който е на полиамидна основа и следователно е нерезорбируем. Това представлява хирургична грешка - винаги е по-добре подкожието да бъде зашито с резорбируем шевен материал, тъй като последният изчезва напълно в рамките на няколко месеца и не оставя следи. Нерезорбируемият шевен материал пък образува съединителнотъканни уплътнения и грануломи тип чуждо тяло. Подобна хирургична грешка няма особени последици за живота и здравето на пациента освен формирането на тези уплътнения, но все пак представлява грешка. При повърхностно зашиване след време полиамидният шевен материал мигрира към кожата и част от него е възможно да стане видима - при което болният търси хирург за премахване на останалия конец.
Интрадермален шев - осигурява по-добър естетичен резултат, но изисква плътна адаптация на подлежащите меки тъкани. Отварянето на оперативната рана (изпускане на шев, дехсиценция) представлява неприятно усложнение - то води до вторичен заздравителен процес, съпроводен с формирането на цикатрикс. При изпадане на конеца (или когато той преминава повърхностно и прорязва тъканите) двата раневи ръба се раздалечават и се оголва съединителната тъкан, която се намира подкожно. Това представлява сигнал за процесите на регенерация на организма - оголената съединтиелна тъкан или мускулатура трябва по възможност най-бързо да бъде покрита с епител, който има изразена защитна функция. За съжаление тези процеси не са съвършени и в много случаи водят до дефект - формираната повърхност не е гладка, а са налице разраствания, неравности, уплътнения и грапавини. Дори и природата (или бог) не е създала съвършени механизми за възстановяване на живите организми, така че нашите пациенти би следвало да по-снизходителни към работата на хирурзите - все пак те са хора, а не богове, въпреки че и по този въпрос все още се водят схоластични спорове. В областта на лицето белезите не се възприемат добре от пациента, поради което се изискват допълнителни оперативни намеси с цел корекция на дефекта - ексцизии на цикатрикса, дермална абразия или различни апаратни физиотерапевтични процедури. Особено добър ефект по отношение на постоперативните цикатрикси има СО-лазерът.
Малък атером, който се разполага подкожно и има диаметър от около 5 милиметра. Подлежи на екстирпация под местна анестезия - всъщност атеромите се отстраняват изключително рядко под обща анестезия. Размерът на формациите е малък и местното обезболяване осигурява адекватна дълбочина и обем, за да не се усеща болка. Запазват се усещанията за дърпане и теглене и особено за натиск.
Понякога е удачно да се екартира дори с пародонтална кюрета
При повърхностна локализация отстраняването на атерома е лесно и бързо. Както вече стана въпрос, това всъщност са формациите, с които всеки един специализант по лицево - челюстна хирургия е удачно да започне обучението си и натрупването на клиничен опит - извън екстракциите на зъби, дори и на ретинирани мъдреци, тъй като те влизат в домейна на оралната хирургия. Премахването на атером изисква изграждането на умения за работа в коренно различна среда - в пределите на меките тъкани, а не върху кости и зъби. Необходимият усет и ориентация в този случай са коренно различни - зъболекарите нямат подобни умения, тъй като те работят единствено и само върху твърди тъкани в човешкия организъм. Това кара множество преподаватели да определят лицево - челюстната хирургия изцяло като медицинска специалност - което твърдение според скромната преценка на нашия екип не отговаря на истината, тъй като уменията за работа в каквато и да било среда се учат и придобиват.
Ножицата може да се използва не само като режещ инструмент, но и като инструмент за разединяване на тъканите на тъпо. Това се извършва когато се вкара нейният връх в тъканите и се разтворят двата бранша там, където е необходимо. Внимава се острият връх да не пробива формациите, особено ако се касае за латерална шийна киста.
Формацията е екстирпирана, налице е минимално кървене от капилярен тип
Шев на оперативната рана. Повече информация за основните хирургични манипулации прочетете тук... На снимката е показан непрекъснат шев - но не интрадермален, а класически с пробождане на повърхността на кожата. Възможно е да се извърши замятане на конеца след всеки бод или да не се извърши - според предпочитанията на оператора. През последните години този шев се доказа като най-удачен за малки кожни разрези - до около 10 - 12 см.
Крайният резултат - оперативната рана е плътно затворена
Сравнително голям атером на кожата в преаурикуларната област. Подлежи на ексцизия; във външния слухов проход на пациента е поставен памучен тампон с цел предпазване от навлизане на коагулуми и кръв. Кожата е издута леко навън, тъй като формацията действа като мекотъканен експандер.
Снимка на атерома под различен ъгъл, виждат се и телеангиектазии - разширени капиляри
Формацията е премахната, кожата е зашита с интрадермален шев. Около оперативната рана е аплициран дезинфектант - браунол. Като химичен състав този дезинфектант представлява спиртен разтвор на йод; прониква на около 1 - 2 милиметра подкожно и осъществява повърхностна дезинфекция. Около 8 - 9 дни постоперативно конецът се сваля - срязва се в двете залавни места в началото и в края на оперативната рана и се издърпва навън. При по-дълга разрезна линия е възможно единствено да се среже конецът, без да се издърпва - разбира се, в случай че шевният материал е резорбируем. При нерозрбируем конец свалянето е задължително - в противен случай се формират грануломи тип чуждо тяло, тъканите се уплътняват и оцветяват, което определено представлява проблем в областта на лицето. Резорбируемият шевен материал пък фиксира раневите ръбове за период от още няколко дни или седмици след свалянето само на възлите в двата края, след което организмът го резорбира. Така оздравителният процес протича оптимално. При такива случаи не е удачно да се прилага конец тип рапид (бързо резорбируем) - при него здравината на свързването се загубва сравнително бързо и при по-дълга разрезна линия е възможно да се формира дехисценция.
Налице е известно разминаване на раневите ръбове, което обикновено не представлява проблем. Еластичността на кожата е голяма и компенсира добре несъответствията; при желание от страна на оператора може да се поставят единични адаптационни шевове с конец 6/0 или дори 7/0.
Атеромът вече е извън организма на болния и се подготвя за хистологично изследване
Формацията е с овална форма. Добре се вижда нейната съединителнотъканна капсула - няколко слоя, които покриват атерома. В някои участъци съединителната тъкан е по-рехава, докато в други е по-плътна. По време на оперативната интервенция отпрепарирането се извършва по-лесно в по-рехавите участъци. Необходимо е разрязване на образуванието - по този начин фиксиращият агент (обикновено 10 % разтвор на формалин) прониква в дълбочина и обработва тъканите. При прекалено големи по размер формации и липса на разрез поне на теория би могло да настъпи разпада на тъканите в най-вътрешните части и заличаване на тяхната структура - патологът няма да види нищо. Това обаче може да се случи единствено ако препаратът престои повече от 6 - 7 дни без да се обработи на микротом.
Разрез със скалпел - острие номер 15, което в лицево - челюстната хирургия се смята за универсално
Разрязване на атерома - добре се вижда съдържанието на формацията. Тя е изпълнена с разпаднати материи, секретирани от мастната жлеза. Атеромът е възможно да се инфектира по хематогенен път, но доста по-често това се случва по хода на изходния канал - въпреки че той е запушен, или вероятно точно поради това че няма секреция. Мастният секрет избутва непрекъснато микроорганизмите навън, докато при застой по хода на канала навлизат бактерии и вируси и инфектират формацията. По същия начин се развиват и цистити и мастити - при застой в секрецията на даден биологичен продукт (урина или кърма) възпаленията са по-чести. Излизането на секреторния продукт навън, извън средата на организма, по специфичен начин води до биологично обновяване, предпазва от разпад и освен това избутва микробите чисто механично. Налице е и съединителнотъканна капсула, която е с различна дебелина - в случая се визуализира отлично, в единичен участък е дебела около 3 милиметра.
