Две са нововъведенията в хирургията, които успяха да променят специалността в световен мащаба от най-древни времена до днес - асептиката и анестезията. И двете са въведени през XIX век и бързо превръщат хирургията от маргинална във високопрестижна медицинска специалност. Докато до началото на XIX век е било спорно дали хирурзите изобщо са били лекари или бръснари и знахари, в днешно време те са безспорно медицинските специалисти с най-висок обществен статус и престиж. До голяма степен тази промяна в обществените нагласи не се дължи на въвеждането на нови оперативни методи и техники, а единствено на прилагането в практиката на асептиката и анестезията - тъй като това е довело до значително по-висока успеваемост във всички оперативни интервенции върху човешкото тяло. Може би само едно епохално научно откритие може да си съперничи по значение с асептиката и анестезията - това е въвеждането на антибиотичната терапия, което се случва през 1942 година с приложението на пеницилина от Александър Флеминг.
Лицево - челюстна хирургия Имплантологичен портал Усложнения от местна анестезия
Към настоящия момент на развитие на медицината анестезията се дели най-вече на локална (местна) и обща. При общата анестезия пациентът загубва съзнание на централномозъчно ниво, заспива и се събужда след приключване на оперативната интервенция - увод и извеждане от обща анестезия. При местната съзнанието на пациента е запазено, обезчувствена е само областта, в която ще се извършва оперативната интервенция. Това до голяма степен представлява недостатък на местната анестезия - по този начин пациентът реално присъства на оперативната си интервенция и се стресира от всичко, свързано с нея. Предимство на местната анестезия представлява възможността пациентът активно да съдейства на хирурга - в областта на лицево - челюстната хирургия това определено е от значение, болният може да отваря уста, да завърта главата си в необходимото положение и да изплюва слюнка и течности при необходимост.
В най-общия случай местната анестезия се дели на две големи групи методи според мястото на инжектиране на местния анестетик - терминална и проводна. При терминалната местна анестезия анестетичният разтвор се инжектира точно в оперативното поле - там, където се извършва операцията. При проводната местна анестезия разтворът се инжектира на отдалечено място, като целта е да се прекъсне проводимостта на сетивен (аферентен) нерв, който инервира областта на хирургичната намеса. Възможно е и временно повлияване на проводимостта на двигателен (еферентен) нерв, но за това е необходима по-висока концентрация на анестетика, като проводимостта се възстановява доста по-бързо. В същото време няма обективна причина в медицината да се цели прекъсване на проводимостта на двигателни нерви чрез инжектиране на местен анестетик около тях - в редки случаи се налага прерязването им, но не и инфилтрация на анестетик.
Много често се налага и комбинация между терминална и проводна анестезия. В такива случаи основният анестетичен ефект се осигурява от проводната анестезия, а терминалната анестезия осигурява само задълбочаване на ефекта от проводната. Освен това коригентът (адреналин или норадреналин) в местния анестетик, инжектиран терминално в оперативното поле, води до свиване на съдовете (вазоконстрикция), което осигурява минимално кървене по време на оперативната интервенция. Това съкръщава значително оперативното време и осигурява една по-добра видимост на оператора.
При поставянето на зъбни импланти местната анестезия намира изключително широко приложение. Много рядко се налага да се поставят импланти под обща анестезия - най-вече при пациенти, които изпитват страх от оперативни интервенции и то в изключително голяма степен. Понякога при по-обемни оперативни намеси, най-вече при тотално обеззъбени пациенти, също се налага да се работи под обща анестезия, тъй като малко хора са толкова търпеливи, че да изтърпят поставянето на осем зъбни импланта на горна челюст с двустранно повдигане на пода на максиларния синус (синуслифт) и още толкова на брой импланти при долна челюст. По отношение на удобството на оператора обаче поставянето на зъбни импланти под обща анестезия е технически трудно - поради приложението на миорелаксанти пациентът отпуска своята мускулатура и меките тъкани на езика и бузите буквално захлупват оперативното поле. Пациентът няма възможност да съдейства на оператора, да завърта главата си в необходимото положение и да отваря уста силово, което още повече затруднява провеждането на интервенцията. Освен това и интубационната тръба пречи на работата, така че нашият екип поставя зъбни импланти под обща анестезия само по изрично настояване на пациента.
При екстракцията на ретинирани мъдреци местната анестезия се прилага като стандарт. Долен ретиниран мъдрец се екстрахира след поставянето на проводна анестезия по метода на Вайсбрем или друг метод според предпочитанията на оператора. Следва поставяне на поне две карпули терминална анестезия в областта на устния вестибулум, които освен анестетичния ефект в областта на оперативното поле осигуряват и премахване на чувствителността при букалния нерв (n. buccalis). Следва обезболяване на лингвалния нерв, което се прави чрез инжектирането на една карпула в областта на пода на устната кухина лингвално в областта на долните мъдреци - там n. lingualis преминава, на дълбочина около един сантиметър под лигавицата. Необходимо е да се изчака поне 15 минути за постигане на максимална дълбочина на анестезията - в областта особено на долните мъдреци костните тъкани са с голяма дебелина и е необходимо доста време за дифузията на разтвора в костта. При горните мъдреци това не представлява съществен проблем - костните тъкани не са толкова масивни и обикновено за около 10 минути настъпва дълбок и траен анестетичен ефект.
В областта на ендодонтията обезболяването понякога представлява проблем. Нервните влакна, които достигат до зъбната пулпа, се намират в центъра на нервния ствол. Поради това е необходима доста висока концентрация на анестетичния разтвор, за да се постигне тяхното обезболяване при проводна анестезия. Това изисква поставяне на поне една карпула анестетик на точното място, а не встрани от нервния клон; освен това анестетичният ефект настъпва по-бавно и преминава по-бързо именно защото влакната за зъбната пулпа са в центъра на нерва. Понякога има добавъчни сетивни нерви, които достигат до апикалните отвори на долните моларни зъби от n. mylohyoideus или дори от шийния сплит, което още повече затруднява постигането на дълбока местна анестезия с адекватна дълбочина - поради това дори и в областта на ендодонтията е добре да се комбинира проводна с терминална анестезия. Поставянето на терминална анестезия прекъсва чувствителността на допълнителните нервни влакна и осигурява добро обезболяване на долните странични зъби.
Карпулна игла за поставяне на местна анестезия. Предимствата на карпулните игли пред конвенционалните средства за инжектиране на разтвори в организма са доста големи. Карпулната игла е доста по-тънка от нормалната инжекционна игла. Освен това тя се задържа към карпулната спринцовка чрез резбово съединение, което прави изпадането на иглата на практика невъзможно - съответно няма и как пациентът да погълне или аспирира иглата, което представлява едно от най-опасните усложения при местна анестезия. При употребата на карпулни игли се спестява и време - няма нужда да се аспирира със спринцовката от ампулата; освен това буталото на карпулата се плъзга много гладко в стъкления цилиндър и това улеснява процеса на инжектиране. Всички тези предимства правят избора ясен за всеки здравомислещ дентален лекар - дали местната анестезия да се извършва с карпулни игли с по-старите еднократни спринцовки. Известен недостатък е опасността от контаминация при употребата на една и съща карпулна спринцовка при двама пациенти един след друг, особено при пандемията от коронавирус. Това обаче се избягва чрез автоклавиране на спринцовките, които са метални и могат да понесат стотици цикли на стерилизация - просто е необходимо да има по няколко карпулни спринцовки във всяка дентална практика.
Много производители на карпулни игли поставят маркер върху мандрена на иглата - както е показано по-горе. Този маркер показва къде точно е скосената част - винаги е добре тя да бъде насочена не към периоста, а към костните тъкани. Така разтворът облива костта и се осъществява неговата бърза дифузия в дълбочина през Хаверсовите и Фолкмановите канали.
Фабрична опаковка на лекарствен продукт за местна анестезия - Ораблок на Пиерел Фарма - Италия. Вносител за България е Он Сайт Партнърс ООД - телефон за доставка 032 250606. Тъй като това е лекарствен продукт, който се отпуска само по лекарско предписание, той не може да се продава свободно и затова при поръчки е възможно да се изисква документ за регистрация на лекарска или дентална практика в съответната регионална служба на РЗИ. Преди употреба прочетете листовката, както се повтаря до втръсване във всяка една телевизионна реклама!
Червен Ораблок - съдържа по-висока концентрация на адреналин - в случая 0.01 милиграма на милилитър или разреждане 1:100 000. Синият Ораблок съдържа 0.005 милиграма на милилитър адреналин, съответно при него има разреждане 1:200 000. Производителят изрично казва че инжекционният разтвор е само за дентално приложение, но... хирурзите обикновено не обичат да им се дава акъл и използват разтвора за местно обезболяване във всяка една област на човешкия организъм. Разбира се, физиологията на всеки един организъм няма съществени разлики в различните анатомични области, така че този регулативен стандарт е абсолютно безсмислен, както и всички останали регулации в областта на икономиката. Освен за зъбна екстракция, местният анестетик Ораблок няма проблем да бъде използван например и за шев на кожна рана, така че хирурзите са вироглави с пълно основание - сетивните нервни окончания са еднакви от върха не черепа до петите. По отношение на двигателните нервни окончания - всеки един местен анестетик подтиска и тяхната проводимост, но за това е необходимо постигането на по-висока концентрация на мястото на приложение. В медицинската практика обаче няма случаи, при които да се налага подтискане на моторните нервни влакна.
Номерът на регистрация на продукта в Изпълнителната Агенция по Лекарствата е 20190211
Всеки блистер съдържа по 10 карпули с инжекционен разтвор
Всяка карпула за инжектиране е обвита с етикет от поливинилхлорид, върху който е отпечатано името на продукта, срокът на годност и концентрацията на различните активни съставки. Принципно няма проблем това да се отпечата и директно върху стъклото - съвременните технологии за трансферен печат позволяват нанасянето на надписи върху всякакви повърхности, но пластмасовата обвивка играе и ролята на протектор при евентуалното счупване на карпулата. Колкото и рядко да се случва това, има описани и подобни казуси, при което фрагментите от счупеното стъкло нараняват устната лигавица и дори е възможно да попаднат в дихателната и храносмилателната система.
Гумено уплътнение, което затваря стъкения цилиндър двустранно. То е произведено от бромбутилова гума и преди употреба е добре да се дезинфекцира със 70 % медицински спирт или 90 % изопропилов алкохол. Пълнителите не бива да се потапят в алкохолните разтвори; абсолютно недопустимо е да се смесва местният анестетик с какъвто и да било друг инжекционен разтвор! Неизползваните разтвори и други отпадъчни материали се изхвърлят съгласно изискванията за това във всяка една страна, където медикаментът има разрешение за употреба.
Гуменото бутало се движи гладко и меко в стъкления цилиндър. То позволява и заклинване на предната част на спринцовката, при което има възможност за аспирация преди инжектирането на разтвора - така се предотвратява попадането на местен анестетик в кръвоносен съд, при което може да се получи реакция на интоксикация. Принципно попадането в артериален съд е технически трудно, тъй като стените на артериите са плътни и се пробиват трудно; при вените и венулите обаче рискът е напълно реален. През последните години аспирационните техники се прилагат вече по-рядко - предпочита се веднага след убождането да се инфилтрира малко количество анестетичен разтвор пред иглата и тя постепенно да се придвижва навътре в пределите на тъканите. Така разтворът избутва всички малки съдове настрани и предпазва попадането на анестетик в тях; освен това иглата се движи след разтвора и пациентът усеща минимално убождането на тъканите.
Предната част на карпулите съдържа алуминиев пръстен, който закрепя запушалка от същата бромбутилова гума. През тази запушалка карпулната игла навлиза в карпулата и позволява инжектирането на разтвора.
В заключение следва да се отбележи че добре поставената местна анестезия е от съществено значение дори и за постоперативния период. Когато има адекватна дълбочина и продължителност на анестезията, пациентът е спокоен и не реагира по време на оперативната интервенция. Операторът работи спокойно и операцията приключва бързо. Обратно, при недостатъчна дълбочина на анестезията болният е неспокоен, реагира и това винаги води до удължаване на продължителността на оперативната намеса. След нейното приключване болният е неспокоен, налице е чувство на тревожност и напрежение, която се отразява и на протичането на следоперативния период - активират се симпатикусовият дял на вегетативната нервна система, отделят се възпалителни медиатори, покачва се телесната температура като обща реакция спрямо травмата и т.н. Обратно, при един пациент, при който не е имало никаква болка поради дълбоката и сигурна анестезия не се активират никакви неврологични и ендокринни механизми и постоперативният период преминава доста по-леко.