Карциномите са злокачествени тумори, които произлизат от епитела. В по-широк смисъл с термина рак се наричат всички малигнени тумори при човека и животните. Названието има древногръцки произход, като все още се оспорва какво точно е накарало лечителите от античността да оприличат малигнената епителна неоплазма на членестоногото животно рак. Според някои теории те са смятали че болният се заразява от рак при къпане в морето, при което в организма прониква минаитюрен рак, който предизвиква малигнена трансформация на нормалните тъкани. Според други теории Хипократ е дал това наименование, тъй като е оприличил женските гърди с авансирал карцином на сграбчени от щипката на рак, при което гърдата се деформира характерно. Според трети теории отново Хипократ за първи път използва термина рак и отново във връзка с рак на гърдата, но поради приликата на разширените венозни съдове с щипки на рак. Независимо от причината, това название се използва няколко хилядолетия в цял свят и с него се обозначват всички злокачествени тумори от епителен произход.
Все пак туморите от епителен произход са най-широко разпространените неопластични процеси и най-честа причина за смъртта при онкоболните - около 90 % от всички болни с неопластичен процес умират от карцином. В цялата човешка патология само сърдечно - съдовите заболявания са по-честа причина за общата смъртност, така че статистически карциномите са втората по честота причина за всички смъртни случаи вследствие на заболявания. От психиатрична гледна точка малигнените процеси се възприемат много по-тежко и са причина за канцерофобии, докато много малко хора имат фобии към хипертония и остър инфаркт на миокарда; както поетично се изразяват някои патоанатоми, човечеството изтръпва от ужас пред рака, докато умира от сърдечно - съдови заболявания.
Високата честота на епителните тумори се обяснява с голямата способност за регенерация на епитела. При своето често делене епителните клетки са много по-чувствителни към действието на канцерогени и лесно могат да се трансформират в неопластични. Трябва да се има предвид и обстоятелството че покривният епител е в непосредствен контакт с различни неблагоприятни въздействия на околната среда, в това число и с всякакви карциногенни фактори. Епителната тъкан се отличава с някои стурктурни особености, които се запазват и в туморните процеси и това позволява в повечето случаи лесно да се определи епителният им произход. Епителните клетки се разполагат близо една до друга и са свързани с плътни междуклетъчни контакти - десмозоми. Те нямат междуклетъчно вещество и контакт с капилярната мрежа. Това слепване между клетките формира повлекла или големи маси от клетки, между които няма други междуклетъчни структури. Формирането на такива маси от клетки е много характерен белег за епителния характер на тумора, когато той е крайно недиференциран. Групите от епителни клетки са обградени от съединителнотъканна строма и крвоносни съдове, които имат поддържаща и хранеща функция. Ето защо стромата и паренхимът на епителните тумори са рязко разграничени и това също е важен белег за определяне на хистогенезата на тумора. Пролиферацията на епителни клетки стимулира локалното разрастване на съединителна тъкан и кръвоносни съдове - това се нарича дезмопластична реакция на туморите и е различно изразено при различните тумори, а понякога и в различни участъци на един и същи тумор. Засега не е известно по какъв начин туморните клетки повлияват разрастването на съединителна тъкан.
Лицево - челюстна хирургия Зъбни импланти Обща характеристика на туморите Тумори на лицето и челюстите Ретиниран мъдрец
Ако желаете безплатен преглед и консултация с лицево - челюстен хирург, моля запазете си час на телефон 032 642056 или 0888 646003. Д-р Венцеслав Ралев работи в градовете Пловдив, Сливен и Видин по предварително изготвен график. Нашият екип отговаря и на запитвания по електронна поща на адреси ralev@dentist.bg, office@ralev-dental.bg, ralev_dental@abv.bg и help@ralev-dental.bg
Епителните клетки на покривния и жлезист епител са отделени от останалите тъкани с базална мембрана. Тази структурна особеност се запазва и в епителните тумори, като при доброкачествените мембраната е интактна, а при злокачествените е разрушена от инфилтративния растеж на туморния паренхим. Структурната организация на епитела има определящо значение за макроскопските и хистологичните прояви на туморите. Срезната повърхност на епителните тумори е зърниста, тъй като групираните епителни клетки в гнезда и повлекла изпъкват на фона на съединителнотъканната строма. Тази закономерност е изразена при всички тумори, но е най-манифестна при доброкачествените епителни тумори.
Злокачествените епителни тумори могат да възникнат първично като малигнени лезии или водят началото си от малигнизирали доброкачествени епителни тумори или преканцерозни състояния. Заемат най-голям дял от туморната патология и се отличават с някои клинико - морфологични особености. Те имат много по-бърз растеж от доброкачествените епителни тумори, метастазират предимно по лимфен път и са по-чести в напреднала и старческа възраст. Важна морфологична особеност на карциномите е подчертаното гнездно устройство на туморния паренхим, който е заобиколен от съединителнотъканна строма. Карциномите се отличават с голямо разнообразие в хистологичното им устройство, което се определя от структурата на епитела, от който водят началото си, от клетъчния и структурния атипизъм, стадия на развитие и други. Най-съществено значение за определяне на хистологичния вариант на карциномите има диференциацията на епитела, от който туморът води началото си - според този критерий се срещат плоскоклетъчни, базалноклетъчни и аденокарциноми.
Сквамозният (спиноцелуларен или плоскоклетъчен) карцином води началото си от многослойния плосък епител на кожата и лигавиците. Употребяват се още названията сквамозноклетъчен или епидермоиден карцином. Освен от кожата и лигавиците този карцином понякога води началото си от ограни, в които няма плосък епител - бронхи, пикочен мехур, пикочни пътища и други. При тези анатомични структури плоскоклетъчният карцином възниква на базата на метаплазия на епитела. В областта на челюстните кости съществува и първичен вътрекостен карцином - той води началото си от епителните остатъци на Маласе, които участват във формирането на зъбните зародиши. Освен това плоскоклетъчни карциноми се срещат по хранопровода, фаринкса, ларинкса, вагиналната част от маточната шийка и други.
Макроскопски плоскоклетъчният карцином има вид на възел или язва. Язвените форми изглеждат като мекотъканни дефекти с неравно дъно, покрито със зърнисти гранулации, с подкопани ръбове, понякога с обширни участъци на разпад. Ръбовете на карциномната язва са уплътнени, със зачервена лигавица, понякога покрити със сивкав фибринозен налеп. Почти винаги повърхността на карциномната язва е нееднородна - в някои участъци е покрита с крусти, в други има зърнисти, свежи гранулации в интензивен растеж, в трети тъканите са силно уплътнени с обилно образуване на рогово вещество. Неблагоприятна прогноза имат язвено - инфилтративните форми - те бързо прорастват в подлежащата съединителна тъкан и кост и изискват разширена ексцизия. Екзофитно растящите форми (възли, на краче или под формата на гъба) в най-общия случай се отстраняват по-лесно и имат доста по-благоприятна прогноза.
Карцином на пода на устната кухина - една от честите локализации на злокачествените тумори в лицево - челюстната област. Типична карциномна язва, която в този случай е локализирана в предия участък на пода на устната кухина, зад долните фронтални зъби. Дъното на язвата е уплътнено и е покрито с гранулации и фибринозен налеп. Липсват данни за инфилтрация към тялото на мандибулата.
Формацията на горната снимка е отстранена в здрави граници. В някои участъци се вижда коагулация на тъканите поради обработката с електрокаутер. Подобни язвени форми на карциномите изискват ексцизия на тъканите на значителна дълбочина, тъй като растат инфилтративно в подлежащата мускулатура и при недостатъчно дълбока ексцизия рецидивират. Заедно с туморната формация са отстранени и мастни тъкани.
Язвена форма на карцином на долната устна
Пирин Рана Ахелой Видове импланти Кост Адрес на нашата практика Зъболекар Провали в имплантологията
Екзофитна форма на карцином на долната устна. Туморът расте повече навън, отколкото в дълбочина в тъканите и именно поради това се определя като екзофитна форма. Ендофитните форми (като тази на по-горната снимка) растат повече навътре, в дълбочина в меките тъкани или в подлежащата кост. В най-общия случай оперативните интервенции за премахване на екзофитните форми на малигнените процеси са технически по-лесни и по атравматични, отколкото тези при язвено - инфилтративните форми. Последните изискват доста широка ексцизия в дълбочина и нерядко големи и сложни реконструкции - тъй като след премахването им остава тъканен дефект, който е естетически и функционално неприемлив, а в много случаи и несъвместим с живота. През последните няколко десетилетия с развитието на микросъдовата хирургия в лицево - челюстната област почти не останаха малигнени процеси, които да са практически иноперабилни - в редки случаи остава толкова общирен тъканен дефект, който да не може да бъде възстановен. Единствено при инфилтрация на процеса интракраниално (към главния мозък) болният може да се счита за иноперабилен.
Хистологичната картина на карциномите е характерна и лесно се разпознава. Туморният паренхим е под формата на епителни клетъчни струпвания с характер на гнезда или повлекла. В повечето случаи се установява връзка на тези повлекла с покривния епител. Те инфилтрират в дълбочина, но запазват връзката си с надлежащата епителна тъкан и характерните си плътни междуклетъчни контакти. Епителните клетки показват различна степен на клетъчен атипизъм. Гнездата и повлеклата са обградени от съединителнотъканна строма, която рязко се отличава от паренхима. Както при останалите малигнени тумори, и при спиноцелуларния карцином се различават три степени на диференциация - високо, умерено и нискодиференциран карцином. Високодиференцираните имат запазена функционална способност за образуване на рогово вещество. То се натрупва в централната част на гнездата от епителни клеткипод формата на характерни слоесто - луковични структури. Кератинът се оцветява хомогенно розово, а около него се подреждат концентрично епителни клетки със запазени ядра и обилно кератинообразуване. Тези формации са много характерни, патогномонични за високодиференцирания плоскоклетъчен карцином и се означават като ракови перли. Периферно разположените епителни клетки, макар и видоизменени, показват прилики със спинозния слой на епидермиса и на светлинна микроскопия могат да се видят под формата на шипчета - затова и понякога плоскоклетъчния карцином се нарича спиноцелуларен карцином. Тези характеристики са заличени при нискодиференцираните сквамозноклетъчни карциноми, което се счита за белег за по-лоша прогноза.
Хистологична картина на плоскоклетъчен карцином. В горната част на препарата се вижда кератинообразуване с неправилна форма - липсват типичните ракови перли, налице са само ивици от рогово вещество - кератин. Налице е и обилно разрастване на епителни клетки с атипична форма. В лявата част на кадъра се вижда чат от нормалния епител, докато вдясно започва туморната формация - т.е. препаратът включва границата на неопластичния процес, което е правилният начин за вземане на инцизионна биопсия. При вземане на ексцизионна биопсия се ексцизира цялата формация в здрави граници - поне на около 1.5 сантиметра в пределите на здравите тъкани. При малигнен меланом границите са дори още по-широки - около 3.5 см. от видимите очертания на формацията.
Клетки с големи, хиперхромни ядра - типичен плоскоклетъчен карцином
Изразен клетъчен и ядрен полиморфизъм, хиперхромазия в горната част на кадъра
Типична ракова перла в дясната част на кадъра - струпване на кератин със сферична форма
Стромата при карциномите обикновено е обилна, с изразена в различна степен стромна реакция. Биологичното поведение на плоскоклетъчния карцином се определят от неговата локализация, а различните локализации за разгледани в различни секции на нашия сайт; все пак следва да се има предвид че като честота плоскоклетъчният карцином се среща най-често от всички злокачествени тумори в лицево - челюстната област и затова всеки лицево - челюстен хирург следва да бъде детайлно запознат с методите за диагностика и лечение на този тип тумори.
Базоцелуларният карцином се среща само по кожата и се смята за разновидност на сквамозния карцином. Нарича се още ulcus rodens (разаждаща язва). Среща се най-често по кожата на лицето и то на средния лицев етаж - инфраорбитална област, корена на носа, по-рядко по челото и бузите. Развива се бавно, расте местно инфилтративно с оформяне на язва. Лимфни и особено хематогенни метастази се явяват на изключително късен етап от развитието на базоцелуларния карцином - след период от порядъка на години.
Микроскопски туморът е изграден от гнезда и повлекла от епителни клетки, заобиколени от обилна съединителнотъканна строма. Епителните клетки са с морфология, близка до тази на базалния слой на епидермиса. Те са с оскъдна цитоплазма, хиперхромни ядра, окръглена форма и слабо изразен клетъчен и ядрен атипизъм. Важна морфологична особеност на базоцелуларния карцином е правилното, равномерно подреждане на клетките по периферията на епителните повлекла. Това подчертава още по-ярко границата между стромата и паренхима на тумора. В зависимост от съотноешението между стромата и паренхима, както и от формата на туморния паренхим се различават няколко хистологични варианта - симплексна, аденоидна и ретикуларна форма. В редки случаи в централната част на туморните повлекла се установяват клетки с морфология, подобна на тази на спинозния слой на епидермиса, дори с формиране на образувания, подобни на раковите перли. Тази разновидност се нарича метатипичен карцином или спинобазоцелуларен карцином. Това е доказателство за епителния произход на тумора.
Аденокарциномите са злокачествени епителни тумори от жлезист произход. Подобно на карциномите от покривния епител, те могат да водят началото си от малигнизирали доброкачествени аденоми или да възникват като първично малигнени формации. Аденокарциномите могат да водят началото си от екзокринни или ендокринни жлезисти органи, както и от жлезистия епител на различни други органи. Затова те се проявяват като различни хистологични варианти и степени на диференциация.
Най-характерната проява на аденокарциномите е наличието на жлезисти или жлезистоподобни структури с нарушени базални мембрани, изразен инфилтративен растеж и структурен и клетъчен атипизъм. Жлезите, които изграждат тумора, са неправилно подредедни в няколко слоя епителни клетки или оформят псевдопапиларни и папиларни формации в жлезистия лумен. Те не са разграничени от базални мембрани и инфилтрират дълбоко в околните тъкани. Най-често аденикарциномът се развива в стомаха, дебелото черво, панкреаса, жлъчния мехур, млечната жлеза, матката и бронхите.
При аденокарциномите се различават няколко хистологични варианта. Описан е муцинозен (желатинозен) аденокарцином, при който слузната секреция е много обилна. Туморът има мековата слузестоподобна или желатинозна консистенция. При хистологично изследване се намират жлезисти формации с неправилна форма, инфилтративен растеж и клетъчен атипизъм. В лумена на жлезите се намира обилно количество слузна материя и десквамирани, плуващи в слузния секрет туморни клетки с характерна морфология. Те са обикновено кръглени, с обилна бледооцветена или оптически прзна цитоплазма поради обилното натрупване на слуз в клетката. Ядрата са избутани периферно от абнормното натрупване на слуз в цитоплазмата и клетката придобива характерния изглед като пръстен с камък. Най-често тази разновидност на аденкарцинома се среща в дебелото черво, стомаха и млечната жлеза.
Папиларният аденокарцином се характеризира с обилно разрастнали папиларни образувания с изразен клетъчен атипизъм и инфилтративен растеж. Жлезистите образувания може да не личат или да са с далечна прилика на жлези. Този подтип на аденокарцинома се развива най-често в щитовидната жлеза, яйчниците, жлъчните пътища, но може да има и друга локализация.
Цистаденокарциномът и папилиферният цистаденокарцином са изградени от кистично разширени жлези, в лумена на които в повечето случаи епителът пролиферира под формата на папиларни образувания. Налице е подчертан клетъчен атипизъм и оскъдна съединителнотъканна строма. Най-честата локализация на тази разновидност са яйчниците и панкреасът.
При пръстеновидноклетъчния аденокарцином клетъчните маси са под форма на солидни гнезда, няма жлезисти формации. Туморните клетки са с окръглена форма, преразтегнати от обилно натрупана слузна материя в цитоплазмата. За разлика от желатинозния аденокарцином тук слузообразуването е само интрацелуларно. Тази форма на карцином показва бързо развитие и има неблагоприятна прогноза. Среща се главно в стомашно - чревния тракт и млечната жлеза.
За мукоепидермоидния карцином е присъща тенденцията за едновременно развитие на сквамозен и слузообразуващ аденокрацином. Най-често се развива в паротидната и другите слюнчени жлези, но може да се открие в устната, носната кухина, хранопровода, бронхите и пикочните пътища.
При аденоакантома (аденоканкроид) жлезистият епител метаплазира в сквамозен. Епителните клетки понякога изпълват изцяло лумена на жлезите и трудно се различават от епителните гнезда и повлекла на плоскоклетъчния карцином. Най-сигурен белег за разграничаването им е наличието на базална мембрана при аденоакантома.
При аденокарциномите също се прилага тристепенната скала за степенуване на диференциацията. Нискодиференцираният аденокарцином в повечето случаи се означава само като нискодиференциран карцином без да се посочва неговият произход от жлезистия епител. Клетките са окръглени или полигонални и са подредени в солидни гнезда или повлекла. Тези форми се разделят пак на две основни разновидности в зависимост от съотношението между строма и паренхим - скирозен и медуларен. При скирозния карцином стромата е обилна, съставена от зряла и в много случаи хиалинизирана съединителна тъкан. Туморните клетки са с хиперхромни ядра, разположени са в групи по няколко клетки и изглеждат като притиснати от обилната строма. Твърдата консистенция на тумора, която е причина за названието му, се определя от обилната десмопластична реакция. Такъв тип карцином се среща най-често при млечната жлеза.
При медуларната форма съотношението между строма и паренхим е обратно. Паренхимните туморни клетки са събрани в големи солидни маси от полигонални клетки с висока митотична активност. Поради оскъдната строма туморът е с мековата консистенция, откъдето произхожда и названието медуларен - мозъковиден. Трябва да се отбележи обаче че при един и същи тумор може да има участъци с прояви на медуларен и съответно скирозен карцином. По-голямо значение за агресивността на тумора има клетъчният атипизъм.
Някои злокачествени епителни тумори показват определена клетъчна и органна диференциация и за тях се употребяват названия с точно насочване за хистогенезата им. Такъв е например хепатоцелуларният карцином, бъбречният карцином, хорионкарциномът и много други.