При лечението на всяка една травма в която и да е област на организма е необходимо да се спазва определена последователност - ABCD. Като съкращение това означава Airways - Breething - Circulation - Drugs (Disability) - Exposure. Първоначално трябва да установим дали дихателните пътища на пациента са проходими (A - Airways). При наличието на чужди тела те се отстраняват; ако има погълнати течности, главата на болния се поставя по-ниско, за да може те да изтичат извън трахеята и горните дихателни пътища. След това е необходимо да се провери дали има спонтанно дишане (B - Breathing) и сърдечна дейност (C - Circulation). Следва стъпка D (D - Drugs - да се назначи съответната терапия), но в много ръководства с буквата D означава съзнание (D - Disability - неспособност). Тъй като най-вече медицински лица могат да назначават терапии, може би наистина е по-добре да се означи съзнанието с D. Проверява се дали пострадалият е в съзнание, реагира ли на външни дразнители, контактен ли е и каква е евентуалната причина за липсата на съзнание. Последна е стъпката Е (E - Exposure) - има се предвид експозицията на тялото към външни влияния. Най-вече е необходимо да се елиминира влиянието на термичните фактори - ако температурата на околната среда е ниска, трябва да се покрие болният с одеало или да се облече; ако е висока, да се осигури достъп на чист въздух и проветряване на помещението; ако пък пострадалият е изложен на въздействието на химични фактори като киселини и основи, е необходимо тези фактори да се отстранят.
Преди да се пристъпи към реанимационни мероприятия, е необходимо да се прецени какъв е обемът на загубената кръв и дали изобщо се налага тя да се компенсира по някакъв начин. Това се извършва въз основа на редица симптоми, някои от които са клинични, а други изискват изследването на някои параклинични показатели. Побледняването на кoжатa и лигавиците е прогресивно, кожата става влажна. Крайниците са студени и бледи; в лицево - челюстната област устните са една от първите области, които регират на кръвозагубата - стават бледи и впоследствие посиняват. Дишането се учестява - това е чисто компенсаторен механизъм, защото при кръвоизлив се стига до хипоксия и чрез учестеното дишане организмът се опитва да компенсира недостига на кислород. Болният чувства загуба на сили и обща слабост, притъмняване и замайване. Наблюдава се забавено пълнене с кръв на анемизирани след натиск тъкани – например нокътното легло на пръстите. Пулсът става мек, ускорен и филиформен. При по-голяма кръвозагуба пулс на периферните съдове не се напипва, а сърдечните тонове едва се долавят. В началото кръвното налягане не се променя особено, но след това cпадa прогресивно. Хипотензията е проява на регулаторните механизми и се дължи освен на намаления общ обем на кръвта, още и на преразпределението на кръвния ток.
Кръвозагуба от 10 % или oколo 500 мл. не предизвиква особена симптоматика - стандартните банки за кръводаряване имат обем от 468 милилитра и при здрав човек след източване на това количество кръв се усеща единствено малко обща отпадналост. Възможни са колапсовидни промени на съзнанието, но те са сравнително бързопреходни. Кръвозагуба с подобен обем се компенсира от естествените регулаторни механизми на човешкото тяло - спадане на кръвното налягане и ускоряване на пулса. При кръвозагуба от 1000 мл. систоличната стойност на кръвното налягане спадa под 80 мм. Hg, а пулсът се покачва над 120 удара в минута. Кръвозагуба над 30 % изчерпва компенсаторните механизми и е тревожна. Критично е кръвното налягане в систолична стойност под 30 милиметра живачен стълб. Диурезата, която нормално е 50 мл / час спада, а при по-значителни кръвозагуби спира. При всички реанимационни мероприятия е необходимо да се следи часовата диуреза. Стойностите на еритроцитите, хемоглобина и хематокрита в началото не се променят, а след това прогресивно намаляват.
Първоначално при огледа на пострадалия е необходимо да се диагностицира от какъв съд произлиза кръвоизливът, от което зависи и терапевтичният подход. Както поетично са се изразявали старите автори, капилярното кръвотечение прилича на утринна роса, артериалното - на буен планински поток, а венозното - на спокойно, но дълбоко езеро. Съществен диагностичен белег е това че при артериалното кръвотечение се открива струя кръв, която е с различна дебелина и сила и зависи от диаметъра на съда, който е наранен. Ако е налична подобна струя, е необходима реакция от порядъка на секунди, защото много бързо се губят значителни количества кръв. При по-обилни кръвоизливи спирането или ограничаването на кървенето е задължително; от профилактична гледна точка това е валидно за всеки един кръвоизлив, дори и с минимален обе, тъй като в рамките на едно денонощие дори и при капилярно кръвотечение може да се загуби немалко количество кръв. Кръвоспирането става с методи за временна и постоянна хемостаза. Временната се осъществява чрез следните методи:
дигитална компресия на мястото на увреждането - това се прави до създаване на условия за дефинитивна хемостаза и е едно от първите меропрития, които трябва да се предприемат при спешни състояния - след освободжаване на горните дихателни пътища от чужди тела и възстановяване на дишането
дигитална компресия на избирателно място - на място, където захранващият съответната област кръвоносен съд може да бъде притиснат към кост и да се спре притокът на кръв към лезията. При кръвоизлив в областта на устната кухина ефект има притискането на a. carotis externa върху напречния израстък на VI шиен прешлен - той се проектира по средата на предния ръб на m. sternocleidomastoideus на нивото на пресичането му с хоризонталната линия между щитовидния хрущял и хиоидната кост компресивна превръзка.
Поставят се няколко слоя стерилни марли върху кървящата екстракционна рана и пациентът стиска зъби. Възможно е да се изработят защитни пластинки от бързополимеризираща пластмаса с възможност за прикрепване към съседните зъби. При кървене от алвеола след зъбна екстракция трайна и сигурна хемостаза се получава при поставяне на зъбен имплант - той компресира вътрекостните съдове и кървенето спира.
Може да се постави компресивна превръзка, която притиска захранващ съд на проксимално място – за лицево - челюстната област това се постига чрез притискане на общата сънна артерия по способа на Каплан. Около шията откъм кървящата страна се увива бинт и се пристяга, като на противоположната страна пациентът вдига ръка и тя се омотава с бинта около шията – така не се притиска контралатералната обща сънна артерия и намалява опасността от мозъчна исхемия. Все пак главният мозък не може да се кръвоснабдява продължително време без участието на едната вътрешна каротидна артерия, ето защо на всеки 1,5 – 2 часа превръзката се отпуска до осигуряването на дефинитивна хемостаза.
Окончателното кръвоспиране се постига чрез :
тампонада – алвеолата се тампонира плътно от дъното към повърхността. За целта се използват саморезорбируеми тампони (оксидирана целулоза) и хемостатични гъбички (Gelaspon). Тампонът от своя страна може да се напои с локални хемостатици (йодоформ, ЕАК, адреналин, кислородна вода)
лигиране на мястото на увреждане – прошива се алвеолата на екстрахирания зъб
лигиране на избирателно място – в редица случаи, когато се касае за по-голям съд с разположение на по-голяма дълбочина (например a. alveolaris inferior) и когато е невъзможно да се лигира на мястото на увреждането, се пристъпва към лигирането на проксимално разположено, по-подходящо за целта място. При кръвоизлив в резултат на зъбни екстракции се лигира a. carotis externa. Болният се поставя по гръб със силно отметната назад и в противоположната посока глава. По предния ръб на m. sternocleidomastoideus се прави разрез с дължина 6 – 7 см, който започва от нивото на ъгъла на долната челюст и преминава надолу. Послойно се срязват кожа, подкожната мастна тъкан и платизмата. V. jugularis interna се екартира или срязва между две лигатури. Срязва се и влагалището на m. sternocleidomastoideus и той се освобождава и екартира назад. Внимателно се разсича тънката задна стена на влагалището му, освобождава се v. facialis communis, която пресича косо оперативното поле и закрива артерията. След това вената се екартира нагоре или се срязва между две лигатури. На височината на горния край на щитовидния хрущял се намира бифуркацията на общата сънна артерия. Малко над това място, на около 1 – 1,5 см, се намира първото разклонение на a. carotis externa – a. thyroidea superior. Лигатурата се прави след отделянето на този първи клон. А. carotis externa е разположена външно и пред a.carotis interna – необходимо е голямо внимание и добра ориентация, за да не се лигира вътрешната сънна артерия!
електрокоагулация на съдове – има добър ефект, особено при увреждане на по-малък по размер съд кръвоспиране с физични средства. Прилага се при дифузни капилярни кръвотечения. Апликацията на горещ физиологичен серум в раната предизвиква повърхностна коагулация на протеините и образуване на съсирек. Апликацията на лед предизвиква вазоконстрикция и също ограничава кръвоизлива
кръвоспиране с химични средства – кислородна вода 3 и 6 %, екстракти от смрадлика и т.н. кръвоспиране с биохимични средства с местно действие. Прилагат се тромбин на прах (Velyn, Haemostop – T, суха плазма, сербацел, геласпон хемостаза с биохимични средства с общо действие. Прилагат се Reptilase – amp. 1 ml (екстракт от змийска отрова с отстранен невротоксичен компонент), Etamsylatum (Dicynone) – amp. 250 mg 2 ml, tab. 250 mg. Последният е синтетичен препарат, който подобрява адхезията на тромбоцитите към разкъсаната капилярна стена и скъсява времето на кървене. Добър ефект за укрепване на съдовете има комбинацията от Ca gluconici – amp 10 % 10 ml и vit. C – amp 5 или 10 ml венозно. Витамин К е необходим за синтеза на факторите на кръвосъсирването II, VII, IX и X в черния дроб. Прилага се венозно или парентерално най-често при кървене при предозиране с кумаринови антикоагуланти – те подтискат синтеза на коагулационните фактори в черния дроб. Използват се таблетки 15 мг., и ампули 10 мг/1мл. Ефектът се проявява след 6 – 7 часа и продължава 24 часа
друга група хемостатични средства с общо действие са инхибиторите на фибринолизата. Те подтискат образуването на плазмин или блокират действието му. Тук спада епсилон-аминокапроновата киселина. Тя е структурен аналог на лизина, конкурентно блокира действието на плазмина и плазминогеновите активатори, които се свързват с лизиновите остатъци – нарушава се фибринолизата. ЕАК се прилага в ампули 40 % 10 мл. Същият механизъм на действие има и парааминобензоената киселина (РАМВА) – амп. 1% 5 мл., табл. 250 мг. Aprotinin (Contrical) е естествен протеазен инхибитор с антиплазминови, антитромбинови, антитрипсинови, антихемотрипсинови и антикаликреинови свойства. Прилага се в сухи ампули 100000 и 500000 антитромбинови единици. За антифибринолитична терапия се прилагат 40000 – 100000 Е дневно; профилактично са достатъчни 10 – 20 % от тази доза. Прилага се предимно като венозна инфузия.
При кръвозагуба над 500 мл. се налага компенсиране чрез инфузия. За целта се използват обемнозаместващи разтвори или прясна едногрупова кръв. Обемнозаместващи разтвори са физиологичният разтвор (0,9 % р-р на натриев хлорид), 5 % разтвор на глюкоза, Рингеров разтвор и колоидни разтвори като хемодекс, декстран 70, декстран 40 и други. Ако след инфузия на 500 – 1000 мл. обемнозаместващ разтвор артериалното налягане не се нормализира, се предприема инфузия на кръв. След вливане на 1000 мл. типът на разтвора се сменя. Общо не бива да се влива повече от 2000 – 3000 мл. разтвор. При нужда от кръвопреливане трябва да се определи кръвногруповата принадлежност на кръвта от банката и на болния с тест - серуми. След това се прави директна проба ин витро, последна е биологичната проба - ин виво. При нея наконечникът на тръбичката от системата (вече изпълнена с кръвта от банката) се съединява с иглата във вената на болния. Вкарват се струйно 15 - 20 мл. кръв и след това се ограничава вливането до съвсем бавна капка. Ако до 10 - 20 мин. болният не получи болки в кръста, затруднено дишане, главоболие, гадене, повръщане, изпотяване, зачервяване, т.е. белези на кръвногрупова несъвместимост, отново се вливат струйно 10 мл. кръв. Ако и след второто струйно вливане болният няма оплаквания, кръвопреливането се осъществява докрай. Хемотрансфузията е най-сигурното и ефективно средство за компенсация на кръвозагуба, особено ако последната е с по-голям обем.
Кръвоспирането е една от основните хирургични манипулации, които трябва да усвои един специализант по хирургия в началото на своето обучение, да усъвършенства и да прилага до края на кариерата си - независимо от това в коя област на хирургията е решил да се развива. За тази цел първоначално е необходимо всеки един от нас да може да различава кръвоносните съдове от другите анатомични структури - най-вече нерви, сухожилни и мускулни влакна. За начинаещите хирурзи това не винаги е лесна задача. На първо място нервът има белезникав цвят - който не винаги се различава лесно, тъй като оперативното поле е кърваво и всичко изглежда червено. При подсушаване и промиване с физиологичен серум обаче нервът моментално се откроява - особено при по-дебелите нерви добре се виждат надлъжните нервни влакна, които имат сребристобял оттенък при сухо оперативно поле. Съдовете имат тъмночервен цвят (вените) или светлочервен (артериите), като надлъжната набразденост при тях липсва. Разбира се, преди изобщо да се започне каквато и да било оперативна интервенция, е необходимо хирургът отлично да е запознат с анатомията на оперативното поле и да познава хода и разположението на съдовете и нервите в него. Въпреки големия брой анатомични вариации са налице някои константни съотношения, които са ориентир и много рядко са променени.
Преди да се лигира един кръвоносен съд, е необходимо той да се отпрепарира от съседните тъкани. Колкото по-дълбоко е разположен съдът, толкова по-голяма част от него трябва да бъде разкрита - това се извършва най-лесно с тънък дисектор, с помощта на който се извършват няколко надлъжни движения по хода на съда, при което се отделят всякакви сухожилия и сраствания с околните тъкани. Ако хирургът има съмнения дали се касае за съд или нерв, се проследява кръвонапълването на съда при тези движения. Дисекторът се разтваря и затваря няколко пъти по хода на кръвоносния съд, при което се вижда дали съдът се пълни с кръв при всяко движение. Това напълване е най-демонстративно при венозните съдове, тъй като тяхната стена е най-тънка и прозира, а освен това съдът лесно колабира при натиск. Tunica media на артериолите е гладка и със сивочервен цвят - по-голяма артериола трудно може да се сбърка, но понякога по-малките съдчета се приемат за нерви. Освен това е необходимо отдиференциране на артериолите от мускулни влакна - което не винаги е лесна задача, особено за по-неопитния хирург. Мускулното влакно при никакви обстоятелства не се изпълва с кръв и прозира, освен това има яркочервен цвят. Артериолата е доста по-еластична и не е толкова прозрачна.
Разтваряне на хемостатичния инструмент по хода на кръвоносния съд, при което се отделят фиброзите и се изолира съдът от околните тъкани. Съдовата стена е еластична и при подобна манипулация съдът много трудно може да се разкъса - особено ако е артерия, но и вените обикновено имат достатъчно устойчива стена. Следва лигирането на съда с двойна лигатура и неговото срязване.
Техника на лигиране на кръвоносен съд. Поставят се две лигатури - на дисталния и на проксималния край на съда, след което съдът се срязва. При работа в областта на крайниците е възможно да се постави само лигатура върху проксималния край - там няма много аностомози и няма голяма опасност от кървене от дисталния сегмент на кръвоносния съд. В лицево - челюстната област обаче кръвоснабдяването е отлично, с огромен брой анастомози и задължително трябва да се поставя лигатура на дисталния край. Понякога анастомозите са толкова добре развити, че дисталният съд кърви дори повече от проксималния, който е все пак по-близо до сърцето.
Техника на поставяне на така наречената прошивна лигатура. Тя се поставя само в областта на проксималния съдов сегмент и пречи на избутването на основната лигатура. Особено при по-големи по калибър артериални съдове понякога артериалното налягане е значително и може да доведе до разхлабване на възела или до избутване на лигатурата. Прошивната лигатура предпазва от подобни усложнения.
Електрокоагулацията намира доста широко приложение при спиране на кръвотечение от малки артериоли и капиляри. Използва се монополярна и биполярна коагулация, като няма определени правила кога да се работи с един и кога - с два електрода и всичко зависи от предпочитанията и личната преценка на оператора. Единствено при екстирпация на паротидната жлеза е по-удачно да се използва основно биполярна коагулация, тъй като там енергията се концентрира основно между двата електрода и не се разпръсква в съседните тъкани. При употреба на монополярна коагулация е възможно утечките да увредят двигателни клонове на лицевия нерв, които са разположени из паренхима на жлезата и трябва да се опазват по възможност. Електрокоагулацията е доста по-ефективна от диодния лазер, който няма достатъчна мощност за да коагулира артериоли и венули - ефектът му е добър единствено при капилярно кръвотечение. Добра хемостаза се получава с въглеродно - диоксиден лазер, който в повечето случаи има много по-голяма мощност от диодния - от порядъка на 35 вата. В същото време електрокоагулацията значително намалява кървенето, подобрява видимостта и намалява драстично оперативното време - поради което и в момента в цял свят на практика няма хирургично отделение без електрокаутер.
Голям кръвоносен съд с повърхностна локализация при липом на шията. Следва да се има предвид че при формации, които растат експанзивно, може да се очакват различни типове дислокации в анатомията - избутване на съдове и нерви на атипични места. В лицево - челюстната област такова биологично поведение имат липомите и латералните шийни кисти. Коренно различно е поведението при новообразувания, които растат инфлитративно - злокачествените тумори. Те проникват много бързо около кръвоносните съдове и особено периневрално, като това налага в много случаи да се резецира и част от съда или нерва, което пък е свързано със загуба на неговата функция. Още по-неприятна особеност е инвазията на злокачествения тумор в областта на лимфни съдове и вени, при кето се стига да разсейки на неопластичните клетки из целия организъм - по лимфен и кръвен път.
Кръвоносният съд е срязан между две лигатури от жълт полиамиден конец - Поликон. През 80-те години на ХХ век авторът, въвел Поликон в практиката, е удостоен с Димитровска награда - с пълно право, тъй като до тогава основният шевен материал в българските отделения по хирургия е бил кятгут. Важно е шевният материал да бъде с достатъчна дебелина - в случая 2/0, тъй като по-тънкият конец става силно къслив при престоя му в петрита със спирт. Разбира се, през XXI век подобни методи за обработка на лигатурите са анхронизъм - предлага се шевен материал в готови стерилни опаковки от по 24 или 36 лигатури, нарязани предварително на дължина от порядъка на 20 или 30 см.