Анатомия на темпоромандибуларната става

Долночелюстната става, articulatio temporomandibularis, е чифтна става, която свързва долната челюст със слепоочната кост. Тя е част от дъвкателния апарат и има значение за разчленяване на звуковете при говор и пеене. Ставните повърхности са caput mandibulae и fossa mandibularis с tuberculum articulare на слепоочната кост. Тъй като двете повърхности имат различна форма, между тях се влага хрущялна плочка, discus articularis.

Сарut mandibulае е с цилиндрична форма. Дългата му ос е ориентирана косо спрямо транзверзалната равнина, така че осите на двете глави на мандибулата се пресичат пред foramen magnum и сключват ъгьл от 150 – 165°. Ставната повърхност заема предимно предната част на главата и е изпъкнала в напречна и надлъжна посока, като напречното закривяване има по-малък радиус. Тя е покрита с влакнест хрущял, който е най-дебел в средния участък и изтънява към периферията, където субхондралnата кост е по-плътна. Fossа mandibularis е 2 – 3 пъти по-широка от caput mandibulae и се образува от pars squamosa и pars tympаnica на os temporale. Като ставна повърхност служи само предният участък от pars squamosa, докато участъкът от pars tymраniса лежи извънставно. Ставната повърхност е вдлъбната в напречна и сагитална посока. Към нея принадлежи и tuberculum articulare. Той е изпъкнал във фронталната плоскост и леко вдлъбнат в сагиталната. Fossa mandibularis е покрита с влакнест хрущял, който е най-дебел върху tuberculum articulare.

Имплантологичният портал на България    Орална хирургия    Зъбни импланти    Анкилоза

Лицево - челюстна хирургия

Ако желаете безплатен преглед при лицево - челюстен хирург, запазете си час на телефон 032 642056

Отговаряме и на запитвания по е-мейл на адрес ralev@maxillofacial.bg и ralev@dentist.bg

Discus аrticulаris изравнява несъответсtвието между ставните повърхности. Той притежава тънка централна част, която може и да е перфорирана. Повърхностите на диска съответстват по форма на ставните повърхности на костите. Дискът е най-дебел (до 3 мм.) в задния си участък. Той се изгражда от влакнеста съединителна тъкан, в която са вложени единични хрущялни клетки. Задният му край се раздвоява, като горната част е съставена от хлабава съединителна тъкан и се прикрепва по ръба на fissura petrosquamosa, през която проникват кръвоносни съдове и нерви. Периферията на диска сраства със ставната капсула. По този начин ставната кухина се разделя на две камери – горна и долна, а дискът се превръща в подвижна ставна повърхност.

Ставната капсула е широка и се прикрепва близо до покрития със ставен хрущял ръб на fossa mandibularis. Напред тя се отдалечава от хрущяла и сраства с костта пред tuberculum аrticularе, а назад - пред fissura petrotympanica. Задната екстракапсуларна част на fossa mandibularis е запълнена с хлабава съединителна тъкан и венозни сплито­ве. Прикрепването на капсулата към caput mandibulae става близо до ставната повърхност. Изключение прави задният участък, където тя се отдалечава от хрущяла и се спуска към соllum mandibulae.

Ставната капсула е подсилена от капсуларни и екстракапсуларни връзки. Капсуларните врьзки срастват с капсулата и са две: латерална и медиална. Латералната връзка, lig. lаtегаlе, притежава две части, задна и предна. Задната част е по-къса и е срастнала със ставната капсула. Тя започва от основата на рrос. zygomaticus на слепоочната кост и се залавя за горния край на соllum mandibulae. Предната част на връзката не е плътно срастнала с капсулата. Тя е по­дълга, започва от страничния участьк на tuberculum articulare и се залавя за долния заден край на соllum mandibulae. Медиалната връзка, lig. mediale, е по-тънка и сраства с капсулата и съседните кости.

Екстракапсуларните връзки са разположени далеч от ставата. Lig. sphenomandibulare се разполага по медиалната страна на ставата. Започва от spinа sphenoidalis и се залавя за lingula mandibulae. Разширеният й долен край огражда foramen mandibulae. Lig.stylomandibulare се разполага дорзално. Той започва от рrос. styloideus и се залавя за angulus mandibulae.

Ставната кухина на долночелюстната става е разделена от диска на две камери, горна и долна, коита нормално не комуницират. Горната камера се огражда от mеmbranа synovialis superior, разлолага се между fossa mandibularis и диска и е по-широка. Долната камера се образува между диска и caput mandibulae и се огражда от mеmbranа synovialis inferior. Назад тя се спуска по соllum mandibulae, като образува малък рецесус. Сетивната инервация на долночелюстната става се осъществява от n. auriculotemporalis и от клонче на n. massetericus. Кръвоснабдява се от a. tympanica anterior – клон на a. maxillaris.

През 2018 година германски изследователски екип публикува интересно проучване - Michaelis et al, Journal of Craniomaxillofacial surgery, Vol. 46, issue 1, January 2018, 67 - 74. Авторите проучват промените, които настъпват в ставния диск в зависимост от зъбния статус. Проучването е извършено върху трупове, при някои от които е налице напълно запазено съзъбие, при други - частнично запазено, а при трети е налице тотално обеззъбяване. Проучва се съдържанието на колаген тип 1, съдов ендотелен растежен фактор и VSCN - това е протеогликан, който се среща в различни тъкани. Авторите стигат до извода че при загуба на зъбите намалява съдържанието на колаген тип 1 в ставния диск и се увеличава съдържанието на ендотелния растежен фактор и VSCN. И трите показателя са белег на тъканна дегенерация - дискът се разрушава механично, на мястото на хрущяла прорастват съединителна тъкан и кръвоносни съдове, а в някои случаи се отлагат и калцификати. На всяко едно място в организма прорастването на кръвоносни съдове в хрущялна тъкан се смята за патологичен процес - хрущялът дегенерира и се замества от съединителна тъкан, рехава или влакнеста. Същите промени са описани и от други автори при изместване на диска - то е най-често в предна посока - Leonardi et al, 2007. Протеогликанът versican играе важна роля по отношение на устойчивостта на тъканите към различни механични въздействия - прави ги по-устойчиви, поради което и логично увеличава своята концентрация при загуба на зъбите. Очевидно тя е съпроводена с увеличено механично натоварване на ставния диск. Повишено количество на съдовия ендотелен растежен фактор се наблюдава дори при липса на кръвоносни съдове в увредения ставен диск - според изследването на Leonardi et al, 2003. Това се обаснява от авторите със способността на хондроцитите да отделят инхибитори или стимулатори на ангиогенезата в зависимост от степента на диференциация на екстрацелуларния матрикс.

Двете стави на долната челюст функционират най-често едновременно. Според формата на caput mandibulae ставата е цилиндрична (шарнирна), но поради особеностите на fossa mandibularis и наличието на диска механиката й се усложнява. В долночелюстната става се извършват две основни движения: смъкване и повдигане на долната челюст и дъвкателни движения. Първото движение осигyрява отварянето и затварянето на устата. То е симетрично в двете стави и се състои от елементи на плъзгане и ротация. Смъкването на долната челюст започва в долната камера с едновременно плъзгане и завъртане на caput mandibulae спрямо диска. То се последва от плъзгане на диска напред в горната камера, при което сарut mandibulae се възкачва върху tuberculum articulare. При по-нататъшното завъртане на главата спрямо диска се достига максимално отваряне на устата. Това движение се осъществява от m. pterygoideus lateralis. Обратното движение – повдигането на долната челюст, следва обратния ред: ротация в долната камера, плъзгане на диска назад в горната камера и едновременна ротация и плъзгане в долната камера до контакт на зъбните редици. То се постига от m. temporalis, m.pterygoideus medialis и m. masseter.

Вторият основен вид движение е дъвкателното движение. В него участват двете стави, но асиметрично - в едната става движението е ротационно (активна става), а в другата то е плъзгащо (транслационно). При това долната челюст се отклонява към активната става, коята се стабилизира от дъвкателните мускули на съ­ответната страна. Анатомична предпоставка за дъвкателното движение е разликата в големината на caput mandibulae и fossa mandibularis. Покрай тези две основни движения в долночелюстните стави е възможно плъзгане на мандибулата напред (протрузия), както и встрани (латеротрузия). И двете движения се извършват в малък обем чрез плъзгане на мандибулата заедно с диска в горната камера на ставата.

При заболявания на темпоромандибуларната става се прилагат различни методи на изследване. Клиничният преглед включва оглед, палпация и аускултация на ставата. Палпацията се извършва по кожата над ставата и през външния слухов проход – изследващият вкарва показалеца си или малкия пръст във всяко ухо на пациента и го кара да движи долната челюст, при което се усеща хода на ставната главичка.

Рентгеновите изследвания дават ценна информация за състоянието на темпоромандибуларната става. Последната се визуализира добре на ортопантомография. Томографията, компютърната томография и магнитно – резонансната томография са съвременни методи с доказани възможности при изследване на ставата. Специфични образни методи за темпоромандибуларната става са:

Артроскопията е съвременен диагностичен и лечебен метод, при който в ставата се вкарва артроскопска канюла и световод. Канюлата е свързана с видеосистема и дава отлична визуална информация за всички ставни елементи. При нужда могат да се извършват и малки по обем оперативни интервенции – премахване на адхезии, репозиция на диска при разместването му и т.н. Методът се отличава с атравматичност и бързо постоперативно възстановяване на пациента, поради което намира широко приложение в развитите страни. Методът е въведен през осемдесетте години на двадесети век и изисква специфично оборудване - ендоскоп; диаметърът на сондата на ендоскопа трябва да бъде малък - като стандарт се приема дебелина от 1.5 милиметра, макар че някои производители предлагат и сонди с диаметър 0.5 мм. Проблемът е че колкото е по-малък диаметърът на ендоскопа, толкова повече се влошава качеството на образа. Ендоскопията на темпоромандибуларната става позволява да се визуализират процеси, които не е имало начин да бъдат наблюдавани преди - синовиити, адхезии, хондромалация, перфорации на артикуларния диск и чужди тела в ставната кухина. Методът се прилага като средство на избор за първоначална диагностика на заболяванията на темпоромандибуларната става, както и при оценка на резултатите от различни лечебни методи.

Заболявания на темпоромандибуларната става

Луксации на темпоромандибуларната става    Артрози и артрити

Лицево - челюстна хирургия    България