Асфиксията е остър патологичен процес, изразяващ се в недостиг на кислород и натрупване на въглероден диоксид. При лицево – челюстни травми се развива асфиксия от механичен тип, при който се прекъсва проводимостта на дихателните пътища от носната и устната кухина до края на бронхите. Започващата асфиксия се характеризира със затруднено, хъркащо и свирещо дишане. Съпровожда се от общо безпокойство, цианоза, напрежение на шийната и гръдната мускулатура, дилатация на шийните вени, разширение на зениците. Първата фаза на асфиксията се характеризира с учестено и задълбочено дишане. През втората се явява цианоза и тираж на югуларната ямка, настъпва замайване и виене на свят. В третата фаза се наблюдава претерминално дишане – налице са апноични периоди, загуба на съзнание, кожата от цианотична става бледа, със студена и лепкава пот. В четвъртата фаза (на терминално дишане) апноичните периоди зачестяват и стават продължителни, след което дишането и сърдечната дейност спират.
Според начина на развитие на механичния тип асфиксия се различават пет типа – дислокационна, обтурационна, клапанна, стенотична и аспирационна. Дислокационната се дължи на западане на езиковата мускулатура при двойни парамедианни, множествени раздробени и дефектни фрактури на долната челюст. Такава асфиксия може да се получи и при тотални фрактури на горната челюст, когато фрагментите са силно дислоциирани назад и надолу. Западането на езика води до нарушаване или прекъсване на проходимостта на горните дихателни пътища. Обтурационната асфиксия се дължи на запушване на входния отвор на трахеята с кръвни коагулуми или чужди тела, счупени или избити зъби, коронки, части от протези и парчета кост, свободни меки тъкани. Клапанната асфиксия се дължи на запушване на дихателните пътища от дислоциирани меки тъкани на краче, а стенотичната – на стеснение поради притискане от хематом, емфизем или оток. Аспирационната асфиксия се дължи на навлизане на течност (кръв, вода, течна храна, повърнати материи) в бронхите. Този вид механична асфиксия е по-рядък, но по-често завършва с exitus.
Лицево - челюстна хирургия Кариес Ендодонтия Зъбни импланти Пирин планина Травми
При лечението на асфиксията е необходимо да се осигури въздух за пострадалия, като се възстанови проходимостта на горните дихателни пътища. При обтурационна асфиксия болният се поставя в положение на пронация или хемипронация. Устната кухина се почиства. При отсъствие на спонтанно дишане се прилага изкуствено дишане. При дислокационна асфиксия езикът се изтегля надолу и при нужда се фиксира. След това се репонират или фиксират фрагментите, може да се постави въздуховод, достигащ до корена на езика и поддържащ нормална въздухопроводимост. Ако има условия, се извършва орофарингеална или друга интубация. При клапанна асфиксия се обработват раните в областта на фаринкса, при невъзможност за окончателна обработка се поставя ситуационен шев. При аспирационна асфиксия се оказва помощ като при удавяне.
При стенотична асфиксия и при невъзможност да се възстанови проводимостта на дихателните пътища по друг начин се прилагат хирургичните методи – трахеотомия и кониотомия. При спешност е показана средната трахеотомия. Прави се вертикален разрез от средата на щитовидния хрущял към югулума. Разсича се кожата и повърхностната шийна фасция, раната се екартира широко, разцепва се по средата fascia coli propria. По-нататък се отслоява по тъп начин – екартират се mm. sternohyoidei et sternothyreoidei. Под тях е разположена дълбоката шийна фасция, която тук образува уплътнение – lig. cricothyreoideum. То се прерязва с напречен разрез, срязва се и истмусът на щитовидната жлеза, който лежи непосредствено под него. Срязва се мембраната между втори и трети трахеален пръстен, в раната се поставят трахеален разширител и канюла. Зашива се раната и се фиксира канюлата с околовратна превръзка.
Кониотомията е показана при крайна спешност и неблагоприятни условия за работа. Ларинксът се фиксира между палеца и показалеца на лявата ръка. Прави се вертикален разрез около 3 см. по средната линия, от средата на щитовидния хрущял до горния край на трахеята. Кожата се екартира, палпира се пръстеновидният хрущял и с напречен разрез се срязват лежащите по него тъкани. С разширител или инструмент се прониква в трахеята и се вкарва тръба или канюла с малък диаметър. Внимава се да не се наранят задната ларингеална стена или гласните връзки.
При крайна спешност има алтернативен начин за осигуряване на достъп на въздух за пациента – набождат се 10 – 15 игли от спринцовка с дебело напречно сечение между тироидния и крикоидния хрущял – на мястото на кониотомията. През лумена им се осигурява достъп на въздух за пациента.
При всички кръвоизливи се прилага лечение с цел да се спре изтичането на кръв и при по-голяма кръвозагуба – да се компенсира загубеното количество кръв. Ако причините за кръвоизлива са от общ характер, се лекува съответното общо заболяване по описаните при всяка нозологична единица методи. При причини от местен характер се установява етиологичният фактор и се елиминира неговото действие: изкюретирва се останалият гранулом или кистозен сак, заглажда се стърчащият костен ръб, зашиват се разкъсаните меки тъкани и т.н. Спирането на кръвотечението е временно и постоянно. Временното се осъществява чрез следните методи:
дигитална компресия на мястото на увреждането – това се прави до създаване на условия за дефинитивна хемостаза
дигитална компресия на избирателно място, където захранващият съответната област кръвоносен съд може да бъде притиснат към кост и да се спре притокът на кръв към лезията. При кръвоизлив в областта на устната кухина ефект има притискането на a. carotis externa върху напречния израстък на VI шиен прешлен – той се проектира по средата на предния ръб на m. sternocleidomastoideus на нивото на пресичането му с хоризонталната линия между щитовидния хрущял и хиоидната кост
компресивна превръзка, която притиска захранващ съд на проксимално място – за ЛЧО това се постига чрез притискане на общата сънна артерия по способа на Каплан. Около шията откъм кървящата страна се увива бинт и се пристяга, като на противоположната страна пациентът вдига ръка и тя се омотава с бинта около шията – така не се притиска контралатералната обща сънна артерия и намалява опасността от мозъчна исхемия. Все пак главният мозък не може да се кръвоснабдява продължително време без участието на едната вътрешна каротидна артерия, ето защо на всеки 1,5 – 2 часа превръзката се отпуска до осигуряването на дефинитивна хемостаза.
Окончателното кръвоспиране се постига чрез:
тампонада – раната се тампонира плътно от дъното към повърхността. За целта се използват саморезорбируеми тампони (оксидирана целулоза) и хемостатични гъбички (Gelaspon). Тампонът от своя страна може да се напои с локални хемостатици (йодоформ, ЕАК, адреналин, кислородна вода)
лигиране на мястото на увреждане – прошива се кървящата рана
лигиране на избирателно място – в редица случаи, когато се касае за по-голям съд с разположение на по-голяма дълбочина (например a. alveolaris inferior) и когато е невъзможно да се лигира на мястото на увреждането, се пристъпва към лигирането на проксимално разположено, по-подходящо за целта място. При необходимост от лигиране на a. carotis externa болният се поставя по гръб със силно отметната назад и в противоположната посока глава. По предния ръб на m. sternocleidomastoideus се прави разрез с дължина 6 – 7 см., който започва от нивото на ъгъла на долната челюст и преминава надолу. Послойно се срязват кожа, подкожната мастна тъкан и платизмата. V. jugularis interna се екартира или срязва между две лигатури. Срязва се и влагалището на m. sternocleidomastoideus и той се освобождава и екартира назад. Внимателно се разсича тънката задна стена на влагалището му, освобождава се v. facialis communis, която пресича косо оперативното поле и закрива артерията. След това вената се екартира нагоре или се срязва между две лигатури. На височината на горния край на щитовидния хрущял се намира бифуркацията на общата сънна артерия. Малко над това място, на около 1 – 1,5 см., се намира първото разклонение на a. carotis externa – a. thyroidea superior. Лигатурата се прави след отделянето на този първи клон. А. carotis externa е разположена външно и пред a. carotis interna – необходимо е голямо внимание и добра ориентация, за да не се лигира вътрешната сънна артерия! При лигиране на a. carotis interna в много голям процент от случаите се стига до тежки исхемични инсулти, което представлява тежка телесна повреда от гледна точка на съдебната медицина. Една голяма част от артериалното кръвоснабдяване на мозъка се осъществява именно от тази артерия и поради това към нея трябва да се подхожда с повишено внимание. Ако се налага нейното лигиране (например при инфилтрация от неопластичен процес), се налагат временни лигатури в рамките на няколко седмици, които се задържат за все по-дълъг период от време - от няколко минути до няколко часа. Така организмът има възможност да развие колатерално артериално кръвоснабдяване на главния мозък
електрокоагулация на съдове – има добър ефект, особено при увреждане на по-малък по размер съд
кръвоспиране с физични средства. Прилага се при дифузни капилярни кръвотечения. Апликацията на горещ физиологичен серум в раната предизвиква повърхностна коагулация на протеините и образуване на съсирек. Апликацията на лед предизвиква вазоконстрикция и също ограничава кръвоизлива
кръвоспиране с химични средства – кислородна вода 3 и 6 %, екстракти от смрадлика и т.н.
кръвоспиране с биохимични средства с местно действие. Прилагат се тромбин на прах (Velyn, Haemostop – T), суха плазма, сербацел, геласпон
хемостаза с биохимични средства с общо действие. Прилагат се Reptilase – amp. 1 ml (екстракт от змийска отрова с отстранен невротоксичен компонент), Etamsylatum (Dicynone) – amp. 250 mg 2 ml, tab. 250 mg. Последният е синтетичен препарат, който подобрява адхезията на тромбоцитите към разкъсаната капилярна стена и скъсява времето на кървене. Добър ефект за укрепване на съдовете има комбинацията от Ca gluconici – amp 10 % 10 ml. и vit. C – amp. 5 или 10 ml. венозно. Витамин К е необходим за синтеза на факторите на кръвосъсирването II, VII, IX и X в черния дроб. Прилага се венозно или парентерално най-често при кървене при предозиране с кумаринови антикоагуланти – те подтискат синтеза на коагулационните фактори в черния дроб. Използват се таблетки 15 mg, и ампули 10 mg/1 ml. Ефектът се проявява след 6 – 7 часа и продължава 24 часа.
Друга група хемостатични средства с общо действие са инхибиторите на фибринолизата. Те подтискат образуването на плазмин или блокират действието му. Тук спада епсилон-аминокапроновата киселина. Тя е структурен аналог на лизина, конкурентно блокира действието на плазмина и плазминогеновите активатори, които се свързват с лизиновите остатъци – нарушава се фибринолизата. ЕАК се прилага в ампули 40 % 10 ml. Същият механизъм на действие има и парааминобензоената киселина (РАМВА) – амп. 1 % 5 ml, табл. 250 mg. Aprotinin (Contrical) е естествен протеазен инхибитор с антиплазминови, антитромбинови, антитрипсинови, антихемотрипсинови и антикаликреинови свойства. Прилага се в сухи ампули 100000 и 500000 антитромбинови единици. За антифибринолитична терапия се прилагат 40000 – 100000 Е дневно; профилактично са достатъчни 10 – 20 % от тази доза. Прилага се предимно като венозна инфузия.
При кръвозагуба над 500 ml. се налага компенсиране чрез инфузия. За целта се използват обемнозаместващи разтвори или прясна едногрупова кръв. Обемнозаместващи разтвори са физиологичният разтвор (0,9 % р-р на натриев хлорид), 5 % р-р на глюкоза, Рингеров разтвор и колоидни разтвори като хемодекс, декстран 70, декстран 40 и др. Ако след инфузия на 500 – 1000 ml. обемнозаместващ разтвор артериалното налягане не се нормализира, се предприема инфузия на кръв. След вливане на 1000 ml. типът на разтвора се сменя. Общо не бива да се влива повече от 2000 – 3000 ml. разтвор.
При нужда от кръвопреливане трябва да се определи кръвногруповата принадлежност на кръвта от банката и на болния с тест – серуми. След това се прави директна проба in vitro, последна е биологичната проба – in vivo. При нея наконечникът на тръбичката от системата (вече изпълнена с кръвта от банката) се съединява с иглата във вената на болния. Вкарват се струйно 15 – 20 ml. кръв и след това се ограничава вливането до съвсем бавна капка. Ако до 10 – 20 мин. болният не получи болки в кръста, затруднено дишане, главоболие, гадене, повръщане, изпотяване, зачервяване, т.е. белези на кръвногрупова несъвместимост, отново се вливат струйно 10 ml. кръв. Ако и след второто струйно вливане болният няма оплаквания, кръвопреливането се осъществява докрай. Хемотрансфузията е най-сигурното и ефективно средство за компенсация на кръвозагуба, особено ако последната е с по-голям обем