Пластинковата остеосинтеза представлява модерен метод за лечение на фрактури в областта на всички кости при човека и животните. В развитите страни дори счупванията на крайниците на котки и кучета се лекуват именно с такива методи. Все по-рядко се прилагат закритите методи на лечение като временна имобилизация с различни ортопедични приспособления - основно по желание на пациента или при повишени оперативни рискове. Предимствата на пластинковата остеосинтеза са големи - по този метод се извършва екзактна репозиция на фрагментите (разбира се, при опит от страна на оператора и далеч не във всички случаи), както и тяхната стабилна и сигурна фиксация. Това е предпоставка за бърз и безпроблемен оздравителен процес, ранно функционално натоварване на фрактурираните кости и бързо възстановяване на ежедневната активност на пациента. Разбира се, всичко това следва да се извършва по показания и след адекватна преценка на оперативния риск.
Първата пластинкова остеосинтеза на е извършена от германския хирург Хансман през 1886 година. Той публикува статия, в която описва 21 фрактури на различни кости (включително и псевдоартрози), лекувани по този начин. Две от тях са при счупвания на долна челюст и именно това се смята за първата пластинкова остеосинтеза в лицево - челюстната област, извършена в световен мащаб. Първоначално методът не намира широко приложение - тъй като в клиничната практика не се прилагат антибиотици, супурациите са чести, а усложенията са опасни и много често животозастрашаващи. След въвеждането на антибиотиците обаче методът започва да се прилага все по-често и по-често и към настоящия момент фрактурите на костите в лицево - челюстната област се лекуват основно с помощта на винтове и пластинки.
Осъществяване на оперативен достъп. Това представлява най-големият недостатък на пластинковата остеосинтеза - необходимостта от оперативен достъп до фрактурната линия. Това се изисква всъщност при всички хирургични методи за фиксация - независимо дали се използва лигатурна тел, различни щифтове, пластинки и винтове или различни комбинации от методи за фиксация. Докато при ортопедичните методи за фиксация се използват външни фиксиращи приспособления, които се поставят без никаква анестезия или с местно обезболяване, то при хирургичните се поставят вътрешни фиксации, които изискват достъп и сериозно обезболяване на пациента. На горната снимка се вижда един доста широк разрез, който осигурява видимост и достъп до костта на долната челюст. В най-общия случай хиругичните методи изискват и доста по-голям клиничен опит и квалификация на лекаря, който ги прилага; в същото време ортопедичните методи на лечение пък могат да се прилагат и от начинаещи специализанти, от хирурзи без голям клиничен опит, а при военновременни условия и при крайна спешност - и от общопрактикуващи лекари, зъболекари и дори от парамедици. Поради естеството на работата хирургичните методи на фиксация изискват оборудвана операционна зала с поне минимални усовия за асептика и антисептика, докато ортопедичните методи могат да се прилагат дори и при полеви условия.
В клиничната практика се прилагат нормални винтове, както и винтове с по-голяма диаметър - така наречените emergency screws. Въпросните винтове не са за спешни състояния - така или иначе всяка една фрактура в човешкия организъм представлява спешно състояние. Те са приложими при първоначалната фиксация на фрактурните фрагменти - когато те са все още подвижни един спрямо друг и спрямо пластинката. Тогава осигуряването на стабилна фиксация (първична стабилност) е от ключово значение за успеха от лечението и един винт с по-голям диаметър фиксира всичко трайно и стабилно. Така например най-често използваните винтове при фрактури в лицево - челюстната област са с диаметър от 2 милиметра, а спешният винт е с 2.4 милиметра диаметър. След поставянето на един или два подобни винта вече има осигурена първоначална стабилност и допълнителната фиксация и плътна адаптация се извършва с нормални винтове с диаметър 2.0 милиметра.
Пирин Дистракционна остеогенеза Зъбни импланти
Оперативният достъп е осигурен и остеосинтезната пластинка е поставена. Първоначално тя е необходимо да се фиксира в няколко точки - всеки отвор с поставен остеосинтезен винт представлява една точка на фиксация. При добро планиране на оперативната интервенция пластинката се фиксира последователно към всеки един костен фрагмент. Успоредно с това се извършва оглед на фрагментите, на фрактурната линия и на постигнатата репозиция. При необходимост се извършва допълнително разместване на фрагментите с цел максималната им адаптация - restitutio ad integrum. С голяма условност може да се каже че при пластинковата остеосинтеза се получава максимално добра адаптация на фрактурните фрагменти и пълно възстановяване на анатомичната цялост на организма - което представлява и основната цел в областта на травматологията. С помощта на пластинки и винтове е единственият начин да се осигури компресия на фрактурните фрагменти един към друг в областта на равнината на счупването - като това притискане силно ускорява процеса на консолидация и като следствие - оздравителния процес като цяло. Докато в областта на имплантологията костната компресия може да доведе до провали и усложнения, при счупванията на костите таква опасност не съществува. Към настоящия момент няма оперативен метод, който да води до толкова силна компресия на фрагментите, която да води до влошено кръвоснабдяване с опасност от костна резорбция и остеонекроза.
Разкриване на фрактурната линия и първоначална фиксация на пластинката
В случая пластината е с два реда отвори, което увеличава първичната стабилност на фрагментите
С поставянето на всеки следващ остеосинтезен винт стабилността на фиксацията рязко се увеличава
При поставянето на всички остеосинтезни винтове фрагментите на практика са свръзани толкова стабилно, че в много случаи дори няма нужда от междучелюстна фиксация. В областта на ортопедията и травматологията на целия човешки организъм първичната стабилност на всички фрактурирани кости в ранния постоперативен период елиминира доста неудобства за пациента и в същото време води до ускоряване на оздравителния процес. Ранното функционално натоварване на фрактурираните кости ускорява тяхното кръвоснабдяване, както и синтезата на съединителна тъкан с нейната последваща минерализация - бързо се формира костен калус.
След стабилизацията на костните фрагменти се извършва оглед на оперативното поле. Винаги могат да се нанесат съответните корекции - при необходимост някои от винтовете могат да се развият, посоката или позицията на пробитите отвори да се промени и да се извърши допълнителна адаптация на фрагментите.
Добре се вижда фрактурната линия. В най-общия случай тя оздравява за около 40 дни - осъществява се първоначалната консолидация на фрагментите и започва формирането на костния калус. Скоро след това линията на фрактурата се заличава съвсем и при повторната оперативна интервенция (с цел премахване на пластините) от нея няма и следа.
След премахването на пластинките за остеосинтеза почти винаги се открива отпечатък от тях върху подлежащите тъкани. Това се дължи на компресията на пластинката върху костта - при завинтването на винтовете цялата пластинка притиска костната тъкан, при което последната реагира с частична остеолиза. Тъй като взаимодействията между титановите (а и всички метални) винтове и костите са отдавна проучени в областта на имплантологията, този на пръв поглед атипичен феномен може лесно да бъде обяснен - компресията влошава кръвоснабдяването на околните тъкани, част от тях не могат да се изхранват адекватно и реагират с костна резорбция (остеолиза). При пластинките за остеосинтеза тази костна резорбция има ограничено клинично значение - просто всеки практикуващ хирург забелязва един отпечатък на пластинката върху костта след нейното премахване. В миналото обаче остеолизата около фиксиращите приспособления е улеснявала в значителна степен ежедневната клинична работа на травматолозите. Така например около един фрикционен вътрекостен щифт за фиксация на фрактурните фрагменти протичат абсолютно същите процеси - костна резобция след период от около 20 - 30 дни след поставянето на щифта. Това улеснява изключително много неговото премахване - с въртеливи движения хирургът развива щифта и го извежда извън организма на болния. При това пациентът усеща единствено лека болка и не е необходимо въвеждане в обща анестезия - единствено при деца понякога се налага местно обезболяване.
Резорбция на кортикалната пластинка поради компресията от металната повърхност. Добре се виждат отворите, в които са били завинтени остеосинтезните винтове - от тях изтичат единични капки кръв. Подобно кървене е напълно нормално и всъщност е индикация за добро кръвоснабдяване на костта и отличен оздравителен процес. Следва да се има предвид че в повечето случаи отворите достигат до спонгиозната костна субстанция, която е доста по-добре кръвоснабдена от кортикалната - поради което и е налице минимално кървене. При влошено кръвоснабдяване на костта (което представлява много неприятен проблем при остеосинтезите и ще бъде разгледано подробно по-долу) кръв не изтича от никъде, тъканите изглеждат сивкави или дори кафеникави и са в състояние на парабиоза. Всичко това рано или късно води до развитието на остеомиелит, тъй като некротичната костна тъкан се инфектира от устната кухина - най-често по съседство, по-рядко по хематогенен или лимфогенен път.
Схема на първоначалната ситуация. При добра адаптация на фрактурните фрагменти между тях остава минимална цепнатина. При липса на патологична подвижност тя бързо се изпълва с кръв, а впоследствие фиброзира и осифицира - точно по такъв механизъм протича оздравителният процес при фрактури. При нормални условия и липса на усложнения след период от 30 - 40 дни всяка една фрактура оздравява. Налице е стабилна и трайна консолидация на фрагментите и патологичната подвижност изчезва. Поради доброто кръвоснабдяване фрактурите в лицево - челюстната област оздравяват и по-бързо - периодът от 40 дни се смята за оптимален при счупванията на костите на крайниците.
