Устна кухина

Устната кухина е първият отдел на храносмилателната система, където се осъществяват приемането и първоначалното механично преработване на храната. Не съществува многоклетъчен жив организъм от царството на животните, който да не притежава устна кухина под някаква форма. Всички животни приемат хранителни вещества по един или друг начин от околната среда, така че не биха могли да съществуват без устна кухина (уста). Единствено растенията и гъбите имат жизнена дейност и метаболизъм, устроени коренно различно, така че при тях устна кухина просто липсва. В българската специализирана терминология се използва латинският корен оро- за означаване на всичко, свързано с устната кухина - например орална хирургия е специалността, която включва малки по обем оперативни интервенции върху зъбите, алвеоларните гребени, езика, бузите и пода на устната кухина. Нерядко се използва и древногръцката дума стома, която също означава уста - например в названието стоматология, което се използваше в миналото за обозначване на медицинската специалност дентална медицина.

Устната кухина осигурява първоначалния прием на храната и нейното механично раздробяване - дъвкателна дейност. Заедно с това започва и химическото смилане на въглехидратите под влияние на ензимите, съдържащи се в слюнката. Слюнката представлява секрет от слюнчените жлези, които изливат продукта си в устната кухина. Освен за химическото разграждане, слюнката служи и за овлажняване на храната и оформянето й в хапки, които се придвижват към гълтача чрез акта на гълтането. Във връзка с това първоначално преработване на храната в устната кухина се намират специализирани органи и образувания. Освен че участва в храносмилането, устната кухина има отношение към осъществяването на членоразделна реч, дишането и вкусовата рецепция.

Околоустната мимическа мускулатура взема участие в изразяването на човешките емоции, което също определя важната роля на устната кухина за физическото и психическото здраве на индивида. Не съществува емоция, в изразяването на която устната кухина и тъканите около нея да не вземат участие - радост, тъга, безразличие, гняв или агресия, всичко това дава специфичен израз в областта на устната кухина и околните тъкани. Дори и само една снимка на долния лицев етаж (без да се виждат носът и очите) може да даде достатъчно информация за един страничен наблюдател относно емоциите, които изпитва индивидът в момента. В тази връзка може би най-известната уста в световната история е тази на Мона Лиза, изобразена от гениалния художник Леонардо Да Винчи; половината лице на жената е усмихнато, а другата половина изразява тъга, за което в световната литература са изписани стотици хиляди страници анализи, размисли и страсти в стила на професор Вучков. Най-известната усмивка в света изглежда по следния начин:

Важна функция на устната кухина е осигуряването на лицевата естетика на индивида. Целият долен лицев етаж играе ключова роля във възприемането на всеки един от нас от околните и в комуникацията ни със заобикалящата среда. Нарушението на лицевата естетика (дори и само липсата на един зъб) е възможно да доведе до тежки психологически проблеми, поради което и според българското законодателство загубата на горен централен резец се класифицира като средна телесна повреда. Поради важността на лицевата естетика за психичното здраве на всеки оперативните интервенции в тази област следва да се извършват с повишено внимание - особено при първоначална липса на патологичен процес и единствена цел подобряване на лицевата естетика. В този случай е валиден с пълна сила принципът от времето на Хипократ - Primum non nocere или преди всичко да не се вреди. При неувредено оперативно поле и извършване на каквато и да е интервенция с естетична цел могат да възникнат неочаквани последици и увреждания на пациента, които в крайна сметка да влошат, а не да подобрят неговото състояние. Дори и само поставянето на дермални филъри изисква внимателен анализ и преценка на потенциалните ползи и рискове. При наличие на първоначално увреждане поради какъвто и да е патологичен процес ситуацията е коренно различна - лекарят прави това, което е възможно за да помогне на пациента; при липса на заболяване и извършване на интервенции с естетична цел и влошаване на състоянието последиците са единствено негативни както за соматичното, така и за психичното здраве на пациента.

Устната кухина се разполага в долната част на лицето и на практика формира по-голямата част от долния лицев етаж. Тя се огражда отдолу от устното дъно (diaphragma oris), отгоре - от небцето, отстрани от бузите и отзад - от устните. Назад устната кухина се свързва с кухината на фаринкса чрез устния провлак (isthmus faucium). Напред чрез устната цепка (rima oris) се свързва с външната за организма среда. При нормални условия околоуснтната мускулатура затваря устата херметично и не е възможно попадане на течности и газове от външната среда навътре - например при плуване под вода. Не е възможно и изтичане на течности извън устата - всеки от нас може да задържа вода в устата си, а слюнката изтича навън единствено при неврологични или психични заболявания и употреба на различни упойващи субстанции. В устната кухина се разполагат зъбите, езикът и подезичната слюнчена жлеза и се отварят изходните канали на големите слюнчени жлези - субмандибуларна и паротидна. Когато горните и долните зъбни редици са раздалечени (отворена уста), устната кухина представлява единно пространство. Когато зъбите са в контакт (затворена уста), устната кухина се разделя на два отдела - външен или преддверие (вестибулум) и вътрешен (същинска устна кухина). Връзката между двата отдела се осъществява през пространството, ограничено от последните кътници и клона на долната челюст - в случай че няма липсващи зъби. Това определено представлява проблем при лечение на фрактури на костите на лицето с междучелюстна фиксация - приемът на храна става силно затруднен. При наличие на дефекти в зъбните редици е възможно да има различни по размер комуникации между вестибулума и същинската устна кухина - в зависимост от големината на дефекта. Това позволява поставянето на сламки или дори стомашни сонди, през които пациентът приема хранителни разтвори.

Вестибулум

Вестибулум е латинската дума за преддверие, което се е срещало още в домовете на древните римляни. При навлизане във вътрешното пространство на всяка една къща не се преминава директно в жилищните помещения, а е налице преходно помещение - малък коридор. В българския език за това се използва думата антре, която е заемка от френски. Много рядко се използва и руската заемка пруст - предимно в по-старата литература. Не съществува оригинална българска дума, която да описва това понятие и именно поради това се използват заемки.

Устното преддверие представлява цепковидно пространство, ограничено от устните и бузите отвън и зъбите и зъбната гингива отвътре. То има параболична форма, която съответства на извивката на горната челюст и мандибулата. В преддверието се отваря каналът на околоушната слюнчена жлеза (ductus parotideus), при което се образува пъпка - papilla parotidea. Тя е разположена върху лигавицата на бузата срещу втория горен кътник (седми зъб). Понякога се разполага и около първия горен молар, поради което двата странични зъба натрупват най-много зъбен камък в сравнение с всички зъби на горната челюст - предимно по своята вестибуларна повърхност. Слюнката от паротидната жлеза облива зъбите и при наличие на зъбна плака бързо настъпва процес на минерализация и се формира зъбен камък.

От клинична гледна точка (по отношение на ежедневната работа на зъболекарите и оралните хирурзи) вестибулумът има доста голямо значение. При плитък устен вестибулум ситуацията е неблагоприятна във всяко едно отношение и следва да бъдат предприети съответните оперативни интервенции с цел задълбочаването му. Плиткият вестибулум много влошава задръжката на снемаемите частични и тотални протези - особено на долните. Залавните места на мускулите са разположени високо, близо до билото на алвеоларния гребен и при всяко движение протезата става подвижна. По отношение на гингивата при наличие на зъби положението е още по-лошо - плиткият вестибулум предразполага към гингивални рецесии и оголване на кореновите повърхности. В областта на имплантологията пък предпоставките за усложнения са най-големи - плиткият вестибулум отлепва прикрепената гингива от костта, формират се периимплантатни джобове и се развиват периимплантити. В много случаи (особено в дисталните учатъци на долната челюст) дори няма прикрепена гингива, а подвижната лигавица на вестибулума се изкачва дори до билото на алвеоларния гребен. Това е накарало много имплантолози да препоръчват да се създаде прикрепена гингива с ширина от поне 3 милиметра, преди да се поставят зъбни импланти или да се извърши протезиране върху тях - да се извърши необходимата оперативна намеса на етапа на разкриване на имплантите. Обратно, при дълбоко преддверие на устната кухина клиницистите са изключително улеснени - снемаемите протези се задържат лесно, а голямата ширина на прикрепената гингива води до отлични резултати в областта на имплантологията. Дори и най-трудната област от пародонталната хирургия (гингивалните рецесии) се коригират изключително лесно и с предвидим резултат при наличие на дълбок вестибулум - с помощта на технически най-лесния оперативен метод, този на коронарно репонираното ламбо.

Устни

Устните са две - горна и долна. Горната устна (labium superius) е ограничена от бузите с две добре ограничени, симетрично очертани кожни гънки - назолабиалните гънки. С напредването на възрастта много често тези гънки се задълбочават, а понякога кожата се отпуска и увисва надолу. Всяка гънка започва от крилото на носа и достига до устния ъгъл, вървейки косо надолу. По средата на горната устна се разполага бразда (philtrum), която започва от носната преграда и завършва по свободния ръб на устната с леко удебеление - tuberculum labii superioris. Така се формира Купидоновият лък - извивка на горната устна с характерна форма на средновековен лък, която древните анатоми поетично са оприличавали на лъка на ангелчетата, с помощта на който те изстрелват любовните стрели. Тази извивка има известно значение при поставянето на дермални филъри - с тяхна помощ е възможно по-силното очертаване на лъка на Купидон. Доста пациенти искат да изглеждат по-млади, като за тази цел си поставят голямо количество дермален филър (при това с повишен вискозитет) в назолабиалните гънки; следва да се има предвид че големите натрупвания на филъри задържат течности по осмотичен път и поради това на следващия ден след манипулацията ще се формират големи отоци. Това има донякъде полезен ефект - води до локална хидратация на тъканите и съответно пациентът изглежда по-млад. Не бива обаче да се прекалява, тъй като честото поставяне на филъри всъщност разтяга тъканите подобно на мекотъканен експандер и рано или късно кожата се отпуска и увисва. Крайният резултат изглежда по-зле от първоначалния като цяло.

Долната устна (labium inferius) се ограничава чрез един хоризонтален улей от брадичката - sulcus mentolabialis. Двете устни ограждат от всяка страна устната цепка (rima oris), която от всяка страна се ограничава от устния ъгъл (angulus oris). Обикновено той се разполага около първия премоларен зъб. Тук двете устни се свързват чрез устната комисура - съединителнотъканно уплътнение, което представлява опора и залавно място на няколко мимически мускула. Анатомично устните представляват кожно - лигавични гънки. Отвън са покрити с кожа, богата на космени фоликули, мастни и потни жлези. Под кожата следва мускулна основа, образувана от околоустния мускул - m. orbicularis oris. Отвътре устните са покрити с лигавица - pars mucosa. Тя е плътно прикрепена към мускулната основа и не образува гънки, което я предпазва от травми по време на дъвчене. По дъното на устното преддверие лигавицата прехожда върху алвеоларните гребени на горна и долна челюст, като в срединната част образува характерна гънка - френулум или юздичка.

Преходът на кожата в устна лигавица се осъществява в областта на свободния ръб на устните. Тук се формира преходна зона, която е с червен цвят и прилича на лигавица. Всъщност преходната зона е кожа със силно изтънен епидермис, под който прозират кръвоносните съдове на вдаващите се папили на подлежащата дерма. Това е причината за червеникавия цвят на устния вермилион - което има важно диагностично значение, защото при много заболявания цветът му се променя.

Лигавицата на устните е съставена от два слоя - lamina epithelialis и lamina propria. Епителът е многослоен плосък невроговяващ. Собствената пластинка образува ниски и по-рядко разположени папили. Тя постепенно преминава в по-дълбоко разположената tela submucosa. В нея се намират малки слюнчени жлези (лабиални жлези), които се усещат като малки зърнисти образувания между зъбите при захапване на лигавицата.

Устните се кръвоснабдяват от клонове на лицевата артерия - a. labialis superior et inferior. Венозната кръв се оттича към лицевата вена. Последната комуникира в медиалния очен ъгъл с офталмичните вени, поради което кръвта от устните може да се насочи към кавернозния синус, който е разположен интракраниално. По този венозен път става разпространението на инфекции от областта на лицето към синусите на мозъчната обвивка (dura mater). Лимфата се оттича към регионерните лимфни възли - субмандибуларни и субментални. Сетивната инервация на устните се осъществява от клонове на троичния нерв - за горната устна от инфраорбиталния нерв, а за долната - от менталния. Моторната инервация на околоустния кръгов мускул (m. orbicularis oris) се осигурява от лицевия нерв.

Бузи

Бузите ограждат отстрани устното преддверие. Изградени са от същите слоеве, от които и устните. Отвън се разполага кожа, която е богата на косми, потни и мастни жлези. Под нея е разположен m. buccinator - букалният мускул. В подкожеието между него и масетриалния мускул има струпване на мастна тъкан - мастно тяло на бузата (corpus adiposum buccae или тяло на Bichat - по името на френския анатом, който го е описал първи). Това тяло е особено добре развито при новородени. То довежда до удебеляване на бузите, което способства за намаляване на действието на атмосферното налягане върху стената на устната кухина и улесняване на бозаенето. От вътрешната страна бузите са постлани с лигавица (многослоен плосък епител без вроговяване), която е плътно прикрепена към букалния мускул. Това предпазва лигавицата от попадане между зъбните редици при акта на дъвчене. Собствената пластинка на епитела тук образува ниски и нарядко разположени папили, в подлигавичния слой се разполагат смесени слюнчени жлези. Под действието на букалния мускул меките тъкани на бузите се притискат към зъбните редици и задържат храната между тях в процеса на дъвчене.

Кръвоснабдяването на бузите се осигурява от лицевата артерия. Венозната кръв се оттича към лицевата вена и чрез анастомозата с офталмичните вени се свръзва към кавернозния синус на черепната кухина. Това може да представлява път за разпространение на инфекции от бузите към венозния синус. Лимфата от бузите се оттича към регионерните лимфни възли - букални и субмандибуларни. Сетивната инервация се осигурява от букалния клон на мандибуларния нерв (клон на тригеминалния нерв), а моторната - от лицевия нерв.

Същинската устна кухина се ограничава в краниална посока от небцето, каудално от устното дъно, вентрално - от зъбите и венците (а също и отстрани), а дорзално - от устния зев. Небцето е горната стена на устната кухина, което я ограничава от носната кухина. То е най-добре развито при бозайниците във връзка със създаването на вакуум с цел засмукване на кърмата. При човека има сводеста форма поради участие в звукообразуването при говора. Предните две трети от небцето имат костна основа (твърдо небце), а задната една трета има фиброзно - мускулна основа и се нарича меко небце.

Небце

Твърдото небце (palatum durum) е с костна основа, която се образува от небцовите израстъци на горните челюсти и хоризонталните пластинки на небцовата кост. Те са свързани помежду си с шевове - sutura palatina mediana sutura palatina transversa. Лигавицата на твърдото небце е прикрепена здраво към периоста на костите, така че да не се измества. Това благоприятства акта на дъвченето. В предната част на небцето лигавицата образува малка гънка (инцизивна папила). От нея назад по хода на медианната линия върви шевът на небцето (raphe palati duri). В предната част от шева встрани излизат встрани от една до шест лигавични гънки - plicae palatinae transversae. Те имат строго индивидуално разположение и могат да имат съдебномедицинско значение.

Костна основа на твърдото небце

Лигавицата на твърдото небце е дебела и е съставена от епителна и собствена пластинка - lamina epithelialis et lamina propria. Епителът е многослоен плосък невроговяващ, но поради механично въздействие по време на дъвченето показва тенденция към кератинизация. Собствената пластинка е прикрепена здраво към периоста на костите. Образува ниски папили, поради което цветът на лигавицата е бледорозов за разлика от розово - червения цвят на мекото небце. В предната част на пластинката има делчета от мастна тъкан - адипозна зона, а в задната част се разполагат малки слюнчени жлези, които отделят слузен секрет - гландуларна зона.

Мекото небце заема задната една трета от небцето. Предната му част е хоризонтална, а задната се спуска назад, провисва надолу и се нарича небцова завеска - velum palatinum. Завършва със свободен ръб, по средата на който се разполага небцовата висулка (увула). Тя представлява коничен израстък, разположен в срединната равнина, и е добре развита само при човека. Има отношение към създаването на херметичност в устната кухина, която не позволява увисване на долната челюст при изправено положение на главата. От двете страни на мекото небце започват по две лигавични гънки, разположени една зад друга като кулиси. Предната (arcus palatoglossus) е по-широка и достига до страничната повърхност на корена на езика; задната (arcus palatopharyngeus) е по-широка и достига до страничната стена на гълтача. Гънките се образуват от едноименни мускули и са част от устния зев.

По своята структура мекото небце представлява лигавична дубликатура с мускулно - апоневротична основа. Лигавицата, която покрива горната повърхност на небцето (facies nasopharyngea) е с многореден цилиндричен ресничест епител (привидно многослоен). По долната повърхност (facies oropharyngea) епителът е многослоен плосък невроговяващ. Същият епител се разполага и по двете повърхности на увулата. В lamina propria на лигавицата са разположени glandulae nasales и glandulae palatinae по съотвената повърност - небцова и носна. Небцовите жлези са също от групата на малките слюнчени жлези.

Мускулноапоневротичната основа на мекото небце се образува от пет чифта мускули, чиито сухожилия образуват фиброзната основа на небцето - stratum elasticum или aponeurosis palatina. Тя се прикрепва за задната част на твърдото небце и има средна по-уплътнена част - raphae palati mollae. Мускулите на мекото небце са волеви, напречнонабраздени и имат хрилно - дъгов произход.

M. levator veli palatini започва от долната повърхност на пирамидата на слепоочната кост и от хрущялната част на слуховата тръба. Насочва се надолу, медиално и назад и се залавя за небцовата апоневроза. Мускулът е обграден от хлабава съединителна тъкан, по която могат да се разпространят гнойни възпалителни процеси към задната част на мекото небце. Мускулът повдига завеската на мекото небце и стеснява просвета на слуховата тръба. Инервира се от фарингеални плексус; моторната инервация се осигурява от блуждаещия нерв, като това всъщност са влакна, присъединени от n. accessorius (ramus internus).

M. tensor veli palatini е тънък, плосък мускул с триъгълна форма. Започва от fossa scaphoidea и spina ossis sphenoidalis и хрущялната част на слуховата тръба. Мускулът се спуска надолу, преминава в тънко сухожулие, което се увува около hamulus pterygoideus и достига до небцовата апоневроза, като се вплита в нея. Мускулът изпъва встрани мекото небце и отваря гълтачния отвор на слуховата тръба. Това довежда до нахлуване на въздух от гълтача през тръбата в тъпанчевата кухина на средното ухо и изравняване на налягането от двете страни на тъпанчевата мембрана. Инервира се от клонче на мандибуларния нерв (клон на троичния нерв).

M. uvulae започва от небцовата апоневроза и spina nasalis posterior. Разполага се от двете страни на шева на мекото небце и достига до върха на висулката. Скъсява и повдига увулата и се инервира от блуждаещия нерв.

M. palatoglossus започва от aponeurosis palatina и се разполага в едноименната небцова дъга. Достига до корена на езика и се вплита в напречния му мускул. Стеснява устния провлак и се инервира от блуждаещия нерв.

M. palatopharyngeus започва от небцовата апоневроза и hamulus pterygoideus. Разполага се в едноименната небцова дъга и достига до страничната повърхност на гълтача, където се вплита в мускулите на стената му. Част от влакната се залавят за щитовидния хрущял на гръкляна. Мускулът повдига гълтача и гръкляна нагоре и стеснява устния провлак. Инервира се от блуждаещия нерв.

Мускулите на мекото небце повдигат и изпъват небцовата завеска, като я притискат към задната и страничната стена на гълтача. По този начин назофаринксът (горната част на гълтача) се отделя от мезофаринкса и хипофаринкса. Този процес предпазва от попадане на храна в носната кухина. Кръвоснабдяването на небцето се извръшва основно от низходящата палатинална артерия, която е клон на максиларната артерия. Към твърдото небце се насочва a. palatina major, а към мекото - aa. palatinae minores. Освен това към небцето се насочва възходящата палатинална артерия, която е клон на лицевата артерия. Венозната кръв се оттича към лицевата вена. Лимфният отток на небцето е насочен към субмандибуларните, субменталните и ретрофарингеалните лимфни възли. Сетивната инервация на лигавицата се осигурява от клонове на максиларния нерв - n. palatinus major за твърдото небце и nn. palatini minores за мекото небце. Предната част на лигавицата на небцето се инервира от назопалатиновия нерв. Езиково - гълтачният нерв пък отделя клончета за сетивната инервация на небните дъги. Жлезите на небцето получават симптакикова и парасимпатикова вегетативна инервация чрез тези нерви.

Под на устната кухина

Устното дъно (diaphragma oris) представлява долната стена на устната кухина. То е комплекс от меки тъкани, разположени между долната челюст и подезичната кост. Мускулната основа на устната диафрагма включва m. mylohyoideus, m. geniohyoideus и предното коремче на m. digastricus. Горната повърхност на устното дъно е покрита от лигавицата на устната кухина. Тя е хлабаво свързана с подлежащите мускули, тъй като между нея и мускулните влакна е разположена рехава съединителна тъкан, както и мастна тъкан. Това позволява лигавицата да формира големи гънки. Между долната повърхност на езика и устния под в срединната равнина е разположена лигавична гънка - юздичка на езика (frenulum linguae). От двете страни на този френулум се разполага по една надлъжна гънка (plica sublingualis), която се образува от подлежащата сублингвална слюнчена жлеза. По свободния ръб на гънката се отварят изходните канали на дистално разположените дялове на жлезата. Напред, в непосредствена близост до езичния френулум, се образува по едно изпъкване (caruncula sublingualis), което всъщност представлява изходният канал на субмандибуларната жлеза и главният изходен канал на медиалните дялове на сублингвалната жлеза. В подлигавичната съединителна тъкан се разполагат лигвалната артерия и вена, подезичният нерв, дълбоката част на канала на подчелюстната жлеза, както и сублигвалната жлеза. Долната (външната) повърхност на устното дъно се покрива от повърхностния лист на шийната фасция, върху който се разполага кожата. Между фасцията и устната лигавица се затваря интерстициално пространство (spatium submandibulare), в което се разполагат мускулите на устното дъно, подчелюстната жлеза, съдове и нерви и голямо количество рехава и мастна съединителна тъкан. Възпалителните процеси в това пространство водят до развитието на целулит, абсцеси и флегмони; в доантибиотичната ера особено опасно е било гнилостно - некротичното възпаление на пода на устната кухина, наречено ангина на Ludowic.

Тази част на устната кухина, която е разположена между долната повърхност на езика и устното дъно, се нарича сублинвална област.

Кръвоснабдяването на устния под се осъществява от сублингвалната артерия и вена. Те са клонове на лингвалната артерия. Към областта се насочват анастомозиращи клонове от лицевата и горната щитовидна артерия. Лимфата се оттича към субмандибуларните и дълбоките шийни лимфни възли. Сетивната инервация на лигавицата се осигурява от лингвалния нерв, а двигателната - от милихиоидния. Той инервира предното коремче на дигастричния мускул и самия милохиоиден мускул; n. hypoglossus инервира m. genioglossus.

Устен зев

Устният зев (гърло - isthmus faucium, fauces) представлява комплекс от образувания, съставящи задната стена на същинската устна кухина, която я отделя от кухината на гълтача. Този комплекс включва небцовата завеска с висулката и двете небцови дъги, които са част от мекото небце и са описани там. Следователно отворът на устния зев се ограничава отгоре от небната завеска с увулата, отстрани - от небцовите дъги и отдолу - от корена на езика. Самото име на тази формация означава провлак и поради това устният зев не представлява някакво точно и ясно ограничено анатомично образувание - той е комплексна структура, подобно на гръдния кош и корема например. За съжаление доста често в областта се развиват тежки патологични процеси (възпаления и неоплазии), които са обект на изучаване основно от специалността УНГ. Лицево - челюстните хирурзи в повечето случаи дават само насоки за лечение и могат донякъде да подпомогнат диагностиката на тези заболявания.

Сливици

Небцовата сливица е сферично образувание, разположено в хлътването между двете небцови дъги - fossa или sinus tonsillaris. Тя не изпълва цялата ямка, а над нея остава малко хлътване (супратонзиланра ямка). Дъното на супратонизларната ямка е образувано от m. styloglossus, m. stylopharyngeus и m. constrictor pharyngis superior. По форма и големина тонзилата е вариабилна, но средно е с диаметър около 20 милиметра. При децата тонзилите са по-големи, а при възрастните намаляват по размер.

От хистологична гледна точка сливиците представляват струпване на лимфна тъкан във вид на фоликули в lamina propria на устната лигавица на това място. Свободната медиална повърхност на сливицата се издава малко или повече в устния провлак. При уголемяване (особено в детска възраст) двете сливици могат да се допират с медиалните си повърхности в устната кухина, което силно затруднява храненето и дишането на детето. Медиалната повърхност на тонзилите е покрита с лигавица (lamina epithelialis), върху която се виждат 15 - 20 отвора на ямки - fossulae tonsilares. Те водят в тесни крипти - cryptae tonsillares. В тези крипти се събират излющени епителни клетки, левкоцити, остатъци от храна, микроорганизми, които могат да причинят възпаление - тонзилит. В криптите също така се събира гнойта при подобни възпаления. Останалите повърхности на тонзилата са покрити от съединителнотъканна капсула (capsulla tonsillaris), която е свръзана рехаво със стените на fossa tonsillaris. Това позволява нейното лесно отделяне по време на операция. При подобни оперативни намеси обаче следва да се има предвид че вътрешната сънна артерия е разположена на около 25 милиметра встрани и назад от сливицата.

Палатиналната тонзила се кръвоснабдява от rami tonsillares на a. facialis, а също така от клончета на a. palatina ascendens и a. palatina descendens. Лимфата се оттича към субмандибуларните лимфни възли, а от там - към дълбоките шийни лимфни възли.

Образуванията на устния зев се виждат добре при широко отворена уста и са обект на изследване при рутинния преглед на пациенти.

Лигавицата на устната кухина постила стените на устата и някои органи, разположени в нея. В по-голямата си част е съставена от две пластинки - lamina epithelialis et lamina propria (съответно епителна и собствена пластинка). Това позволява лигавицата да се прикрепва плътно към стените - тя не може да се движи, премества и нагъва, което улеснява механичното преработване на храната в уснтата кухина. Епителната пластинка е съставена от многослоен плосък невроговяващ епител, като само в областта на гингивата в цитоплазмата на клетките се появяват кератохиалинови зърна. Повърхностните слоеве на епитела се излющват непрекъснато и попадат в слюнката. Дълбоките слоеве бързо пролиферират и възстановяват десквамираните клетки - поради тази причина многослойният плосък епител притежава отлична способност за регенерация. Собствената пластинка е съставена от рехава съединителна тъкан и съдържа съдовете и нервите на лигавицата. Тя образува високи папили, които са обилно васкуларизирани, изпъкват към епитела и придават розовия цвят на устната лигавица. В някои участъци на лигавицата в собствената пластинка се натрупва лимфоидна тъкан във вид на единични фоликули, струпвания на фоликули или сливици. В тази пластинка на лигавицата се разполагат и жлезите на устната лигавица - малки слюнчени жлези. Собствената пластинка фиксира здраво лигавицата към подлежащата основа, особено ако последната е от костна тъкан.

Венци

Венците представляват тази част от устната лигавица, която покрива алвеоларните гребени на горна и долна челюст. В рускоезичната и българската специализирана литература широко се прилага теминът венец - който произхожда от това че вроговената лигавица наистина обхваща зъбите подобно на венец, който се поставя на главата. В много региони на България се използва диалектната дума жлебина - като в някои случаи тя означава зъбен венец, а в други - алвеоларен гребен на тотално обеззъбена челюст. Широко се употребява и терминът гингива - който произхожда от латински и също означава венец.

Венецът представлява изплетен кръг от цветя, листа или клони в различни комбинации. Поставя се на главата при различни празнични поводи - сватба, рожден ден или кръщене, Великден, Лазаровден или Гергьовден. Целта е да се създаде празнично настроение и донякъде да се формира връзка между човека и природата. Славянската митология включва така наречените самодиви. Самодивите са неземно красиви, вечно млади моми, с тънка снага (самодивска), с дълги коси и чародеен поглед, който омайва, омагьосва и дори убива хората от противоположния пол. Имат скрити под мишниците си леки крила, с които могат да летят. Облечени са с много тънки полупрозрачни бели ризи или бял сукман, препасан със зелен пояс (зуница, забунче, зунка, опас) с цветовете на дъгата, но с преобладаване на зеления цвят. Облеклото е ключ към свръхестествените сили на самодивите, като ако то им се отнеме, те се подчиняват на човека. На главата си често носят венец от самодивско цвете, който също има магически свойства - именно поради това описваме така подробно самодивите в секцията за устната кухина на нашия сайт. Самодивите са аналогът на нимфите и вакханките в гръцката митология и донякъде - на валкириите в скандинавската и германската.

Зъбен венец на дете - плътна, свежа и добре оформена мека тъкан. Древните анатоми са имали доста богато въображение и са оприличавали анатомичните образувания на различни обекти от околната среда. Аналогията е доста удачна - погледнато от разстояние, зъбният венец наистина прилича на венец от цветя. На горната снимка се вижда и един къс френулум с ниско залавно място - анатомична вариация, която често води до възпаления на венеца.

Терминът трънен венец (подигравателно корона от тръни) се отнася за предмет, описан в Новия завет. Представлява венец, изплетен от тръни и положен на главата на Иисус Христос, основателя на християнството, преди разпъването му на кръст в Йерусалим. Това е извършенот от римляните с цел пародиране на царска корона – Иисус е осъден на смърт за самозванство, както е изтълкувано месианството му. Съществуват различни версии за вида на растението, използвано като материал за изработката на тази зловеща диадема - Euphorbia milii, Ziziphus spina или акация. Във всеки случай то е подбрано заради своите остри бодли и с намерението да се увеличат страданията на Христос. Също така трябва да се добави още един назидателен тон към спомена за него - в старозаветната и новозаветната традиции тръните се тълкуват като символ на наказанието за грях. За  последователите на Иисус обаче тръненият венец става символ на подвига му в името на изкуплението. В някои ситуации зъбният венец започва да се усеща точно като трънен венец - при обилно натрупване на зъбен камък и акутни възпаления (гингивит и пародонтит), и особено силно - при пародонтални абсцеси.

При нормални условия гингивата изглежда розова и зърниста за разлика от останалата част на устната лигавица, която е гладка, лъскава и червена. Венците се състоят от свободна част (pars libera), която обхваща шийката на всеки зъб като яка, и прикрепена част (pars fixa), която е здраво свързана с алвеоларните израстъци. Венечният ръб (margo gingivalis) е участъкът от свободната част, който приляга върху зъбите и се разполага между тях, при което се образуват венечните междузъбни папили (papillae interdentales). Папилите са орални и вестибуларни и са свързани помежду си. Между гингивалния ръб и шийката на зъба се намира плитък улей (sulcus gingivalis), който при млади хора има дълбочина около 0.5 мм. С течение на възрастта се задълбочава до 1 - 2 милиметра и се превръща в гингивален джоб. Тук попадат частици от храната и различни микроорганизми, които се разпадат и могат да доведат до възпаление на пародонта.

Венечната лигавица е изградена от две пластинки - епителна и собствена. Липсва tella submucosa. Епителът е многослоен плосък паракератозен, като на места се осъществява и истинска кератинизация. В областта на гингивалния ръб епителът се огъва, така че вътрешната му повърхност се допира до зъба, образувайки епително прикрепване (зона на Gottlieb). Епителът, който се прикрепва към зъба, се нарича свързващ, а този, който постила гингивалната бразда - улеен. Свързващият епител не кератинизира, има широки междуклетъчни пространства, малко тонофиламенти и десмозоми. Този епител също така е рехав, пропусклив и се разкъсва лесно. Повърхностните му клетки са еквивалент на шипчестите клетки и се прикрепват плътно към външната базална ламина, покриваща допирната повърхност на зъба. При новопоникнали зъби това е емайл, а при по-възрастни индивиди прикрепващият епител се отдръпва от емайла и се простира върху цимента в горната част на зъбния корен. Епителните клетки притежават висока степен на изменчивост и се придвижват бързо по зъбната повърхност, откъдето се ронят в гингивалния улей. В епитела има и меланоцити, които са в по-голямо количество при черната раса, както и при хората с по-тъмна кожа. Присъстват също и дендритни клетки (на Langerhans), които са разположени по-повърхностно и по-често в процепите между съседните зъби. Lamina propria образува много и високи папили, които се вдават в епитела; пластинката е срастнала плътно към периоста, при което образува неподвижен мукопериост. Богата е на колагенови влакна, които са организирани в две системи - едната е надлъжна и е разположена по дължината на двете челюсти. Тя образува междузъбни връзки - ligg. interdentalia. Другата система образува кръгли или осморковидно ориентирани влакна - ligg. (fibrae) circulares. От тези две системи започват ветрилообразно подредени влакна, които обхващат зъбните шийки - ligg. gingivodentales. Те образуват опорно - прикрепващия апарат на зъба - пародонт.

Кръвоснабдяването на венците е обилно и се осъществява от клоновете на максиларната артерия. Тези клонове съпровождат едноименните нерви. Лимфният отток от гингивата на горната челюст е към субмандибуларните лимфни възли, както и от венеца на страничния участък на долна челюст. Единствено от фронталния участък на гингивата на долна челюст лимфата се оттича към субменталните лимфни възли.

Сетивната инервация на гингивата на горна челюст се осъществява от максиларния нерв чрез неговите клонове - n. nasopalatinus, n. palatinus major et nn. alveolares superiores posteriores. Последните отделят предни и задни клонове и формират горния зъбен нервен сплит (plexus dentalis superior). От този възел се отделят нервни клончета към гингивата на горна челюст. Венецът на мандибулата пък се инервира от мандибуларния нерв чрез неговите клонове - лингвален, букален и долен алвеоларен нерв. Последният навлиза в долночелюстния канал и образува plexus dentalis inferior, от който се отделят гингивалните клончета за долночелюстния венец.

Слюнка

Слюнката представлява воднисто - пенеста субстанция, която се секретира от слюнчените жлези в устната кухина на някои животни и човека. Нарича се още плюнка, макар че в специализираната литература и изобщо в книжовния език е възприет терминът слюнка; плюнка е повече разговорна дума и дори в много случаи има негативна конотация. Слюнката има рН от порядъка на 7 - т.е. нейната киселинно - алкална реакция е почти неутрална. Изпълнява важна функция в храносмилателната система - навлажнява приеманата храна и така я прави по-лесна за преглъщане. Съдържащият се в слюнката ензим амилаза разгражда някои въглехидрати (най-вече нишесте или скорбяла) до малтоза и декстрин, преди те да постъпят в стомаха. Българското канцеларско лепило Рила, което се използваше в миналото за залепване на хартия и картон, беше на декстринова основа и поради това доста първокласници го ядяха подобно на шоколадов крем.

Слюнката има и предпазно действие в различни ситуации. Например при повръщане слюнчените жлези рефлекторно произвеждат повече слюнка, която неутрализира разрушителния за зъбния емайл ефект на високата киселинност на стомашните киселини. Популярно схващане е, че слюнката в устата представлява естествен дезинфектант, поради което много хора вярват, че е полезно да ближат раните си. Няма доказателства, че слюнката има свойството да лекува, макар че облизването на раната може да спомогне прочистването, когато няма по-добър вариант (чиста вода, дезинфектант).

Изследователи в университета в Гейнсвил, Флорида, са открили в слюнката на мишките белтък, наречен от тях фактор за растеж на нервите (на английски: nerve growth factor, NGF). Рани, овлажнявани с NGF, зарастват два пъти по-бързо от рани, които не са третирани или близани. Така учените правят извода, че слюнката на някои животински видове може да има лечебно действие. Факторът NGF обаче не е открит в човешката слюнка. Въпреки това, тя съдържа антибактериални агенти като лактоферин и лактопероксидаза.

Съдържанието на животинската слюнка е следното:

1. Вода – около 98.5 – 99 %

2. Неорганични електролити - натриев хлорид, натриев карбонат, калциев карбонат, калциеви фосфати и сулфати, и др. При отлагането си по зъбите, карбонатите и фосфатите образуват зъбния камък. Концентрацията на основните неорганични субстанции в слюнката е както следва:

3. Органични вещества – това са ензимите амилаза, лизозим, липаза и малтаза, слюнчени кисели фосфатази, слюнчена лактопероксидаза, и слузесто белтъкоподобното вещество муцин. Наличието на тези ензими в слюнката понякога става причина за нейната неприятна миризма. Основните органични съединения в слюнката са:

Има разногласия по въпроса за количеството произвеждана слюнка на ден от един здрав човек. Днес се счита, че средното количество е около 700 ml, което е много по-малко от оценките, правени в миналото - смятало се е че се отделят дори по 1.5 литра слюнка на денонощие. Това количество обаче зависи от много фактори – възраст, хранене, наличие на заболявания, прием на лекарства или облъчване с йонизиращи лъчения. Поради това след лъчелечение на малигнени неопластични процеси дълго време е налице хипосаливация - намалено слюноотоделяне. Като цяло при такива състояния пролиферативните процеси в организма са подтиснати и това още повече намалява количеството на отделената слюнка. Същото важи и за възрастовите промени в организма - при възрастните хора слюноотделянето е около два пъти по-слабо от това при юношите. Също така при консумиране на суха храна се отделя повече слюнка, отколкото при приемане на течна храна.

Ембрионално развитие на устната кухина и лицето

Ембрионалното развитие на устната кухина е сложно, но е необходимо да се познава от всеки лицево - челюстен хирург предвид необходимостта от поставянето на правилна диагноза при различните лицеви вродени малформации. При четириседмичния човешки зародиш лицево - челюстната област представлява примордиална маса от тъкани, ограждащи бъдещата устна кухина. Първичната устна ямка на зародиша (stomodeum) е хлътване на ектодермата срещу горния сляп край на първичното черво. Тя е обградена от производни на първата висцерална дъга: отдолу от двата долночелюстни израстъка, а отстрани - от двата горночелюстни израстъка. От горната страна на ямката надвисва челното възвишение, израстващо от предния край на черепната основа. Впоследствие то се разделя на три носни израстъка - два странични и един среден, между които се заграждат носните бразди. Последните се преобразуват в носните ямки, от които пък се оформят ноздрите. Между страничните носни и горночелюстните израстъци се оформят очните ямки. Двата мандибуларни израстъка се сливат и формират долната челюст, долната устна и устното дъно. Двата горночелюстни израстъка се сливат със средния носен израстък и така се образува горната устна. От средния носен израстък се оформя philtrum на горната устна. От страничните повърхности на горночелюстните израстъци произхождат небцовите пластинки, които срастват в срединната равнина и разделят първичната устна ямка на два етажа - горен и долен. От тях впоследствие се сформират съответно носната и устната кухина.

Когато ембрионалното развитие на лицето не протича нормално, се получават аномалии в устройството на устната кухина и лицето. Най-често срещаната аномалия е заешката устна (labium leporinum), която се получава от несрастване на средния носен с единия или с двата горночелюстни израстъка. Подобна цепка е по-често едностранна, рядко двустранна. Изразява се в наличие на цепнатина между philtrum и латералната част на горната устна. При аномалията разцепено небце или вълча уста (palatum fissum) има цепка на небцето, през която се осъществява комуникация между носната и устната кухина. Цепката може да бъде само в областта на мекото небце, а в други случаи да обхваща и твърдото небце. Тази аномалия се дължи на несрастване на небцовите пластинки. Затруднено е бозаенето, дъвченето и гълтането. При задържане на срастването между горночелюстните и долночелюстните израстъци се получава ненормално голяма устна цепка (макростома) или цепната буза (meloschisis). Когато срастването е станало на по-голямо протежение от обикновеното, устната цепка е малка (микростома).

Вестибулум

Устни

Бузи

Небце

Под на устната кухина

Устен зев

Сливици

Венци

Слюнка

Ембрионално развитие на устната кухина и лицето