Ретиниран зъб

Ретинираният зъб представлява статистически най-честата причина за посещение при орален хирург или дори лицево - челюстен хирург. В специализираната литература се е наложило понятието dens retinens, което граматически е неправилно - означава ретиниращ (задържащ) зъб. В случая зъбът не ретинира нищо - самият той е ретиниран в костта, понякога от друг зъб, а понякога от неправилното си анатомично положение в костта, което не му позволява пробив в правилна посока. Граматически е правилно да се говори за dens retentus или retentio dentis - задръжка на зъба.

Ако желаете безплатен преглед и консултация при лицево - челюстен хирург, обадете се на телефон 032 642056 или 0888 646003. Д-р Венцеслав Ралев работи в градовете Пловдив, Сливен и Видин по предварително уговорен график. При необходимост от поставяне на зъбни импланти оперативната интервенция може да бъде осъществена във всеки един от трите града след предварително запазен час.

Най-често ретенция на зъба се получава при осмите зъби (мъдреци) - статистически погледнато, всеки човек поне един път през живота си се налага да отиде при хирург или зъболекар по повод мъдрец със затруднен пробив. Затрудненият пробив не означава непременно ретенция на зъба - понякога е резултат единствено от задръжка на храна в дисталните области на устната кухина, която задръжка става причина за възпаление на лигавицата около мъдреца. Особено неприятно е попадането на храна между короната на зъба и зъбния венец, който я заобикаля - тогава храната бързо се разпада, това предизвиква възпалителна реакция, която в специализираната литература се нарича перикоронит. Паракоронит е възпалителната рекация, която напредва в дълбочина - обхваща по-голям обем перикоронарни тъкани, като ясни белези за отличаване на пери- от паракоронит няма. В литературата е наложен като понятие отново граматически погрешен термин - пери- или паракоронарит. Граматически е правилно да се говори за перикоронит, тъй като в латинския език съществува думата corona, а не coronora - с окончанието за възпаление -itis възпалението на перикоронарния сак е правилно да се нарича перикоронит.

Клиничните симптоми на това заболяване са неприятни за пациента и обикновено много бързо го карат да потърси меидицинска помощ. Обикновено се явяват при млади, активни хора, които обръщат внимание на здравословното си състояние - във възрастови граници 20 - 40 години, когато човек е най-активен и един здравословен проблем рязко влошава работоспобността и самочувствието на индивида.

Рентгенография на ретиниран мъдрец - в случая долен ляв. Статистически това представлява най-честият случай на ретиниран зъб - осми зъб, по-често на долна челюст, отколкото на горна. Тази тенденция е еволюционно обусловена - тъй като от около 4000 години хората консумират повече кулинарно обработена храна (докато преди е била основно сурова), това е свързано с редукция на размера на челюстите и на мощността на дъвкателната мускулатура. Въпреки че се наблюдава и тенденция към редуциране на броя на зъбите, в повечето случаи хората имат именно по осем зъба на квадрант и това води до липса на достатъчно място за пробив в нормална позиция - наблюдава се ретенция на зъба в костта. През последните десетилетия има все повече хора с липса на зародиши на осмите зъби, на първите премолари и на горните странични резци; изключително рядко се наблюдава хиподонтия на горния централен резец, на първите премолари и на кучешките зъби (канини). Според епидемиологични данни от цял свят ретинираните мъдреци са най-честата причина за посещение при орален или лицево - челюстен хирург - около 85 - 90 % от хората са имали през живота си поне веднъж оплаквания от затруднен пробив на осмите зъби.

Ретиниран горен трети зъб, разположен хоризонтално. Като честота на ретенцията третите зъби са на второ място след мъдреците. Съвременната ортодонтия позволява на практика всеки ретиниран трети зъб да бъде изтеглен и разположен в своята правилна анатомична позиция, дори и хоризонтално разположените канини. Разбира се, в много случаи такова лечение ще отнеме период от порядъка на наколко години и далеч не всеки пациент е съгласен да се подложи на толкова продължителна ортодонтска намеса; поради това много хора предпочитат зъбът да се екстрахира и на негово място да се постави имплант или да се изработи мостова протезна конструкция при увредени съседни зъби. В същото време техническото изпълнение на една екстракция на ретиниран трети зъб е доста сложна - независимо дали се касае за горен или долен хоризонтално разположен зъб. Според преценката на нашия екип всеки зъболекар, който има необходимите умения и квалификация да екстрахира ретиниран канин, ще може да екстрахира и всеки един ретиниран мъдрец.

www.dentalimplants.bg    Лицево - челюстна хирургия    Зъбни импланти    Долна челюст

www.bg-tourinfo.com    Раковски    Кръвоизливи и кръвосъсирване    Система на комплемента

Понякога при екстракцията на един ретиниран зъб е необходимо да се отнеме значителен костен обем - така или иначе, зъбът е ретиниран (задържан) и нещо създава пречка пред неговия нормален пробив. В по-редки случаи в резултат на чести и продължителни възпалителни процеси костта около ретинирания зъб е резорбирана и около него има само мекотъканни гранулации - тогава екстракцията на такъв зъб е технически лесна. Във всички останали случаи е необходимо да се отнема костен обем, което не е много желателно - много по-лесно и биологично е зъбът да се среже на две с костна фреза и да се извади на части. Така или иначе зъбът се отстранява и няма голямо значение на колко точно части се извършва това. Обикновено срязването се извършва в областта на зъбната шийка, при което короната и коренът се изваждат отделно.

Коренът на зъба е частично изпилен. Отнет е и костен обем около него с цел да няма механична пречка за изваждането на зъба от костта. Както вече стана въпрос, по възможност трябва да се отнема по-малко количество кост с цел оперативната намеса да се извърши с минимална травма. Важно е да се използва обилна иригация, тъй като влошеното охлаждане води до термична некроза на костта и оздравителният процес е доста по-бавен и труден. Всички съвременни имплантологични и хирургични юнити осигуряват възможност за адекватна иригация, единствено не бива да се намалява силата на водната струя - тя трябва да бъде винаги на стойност 100 % или максимално.

Зъбният корен е срязан на две и се изважда лесно, тъй като няма ретенционна форма

След изваждането на корена се екстрахира и короната на каниновия зъб. Това е технически по-трудно, тъй като неговата форма е по-ретенционна. При локализация като тази на снимката горе е добре да не се оказва голям натиск върху короната на третия зъб, за да не се увреди корена на втория зъб - горен страничен резец. Понякога се изисква отнемане на допълнителен костен обем в областта на зъбната шийка, което представлява ретенционният участък.

Зъбът е екстрахиран, при което остава дефект със значителна големина и овална форма. Обикновено в такива случаи е налице достатъчен костен обем за поставяне на зъбни импланти - те изискват първична стабилност, поради което наличието на костен обем за завинтването им е от ключово значение. Зигоматико - назалният контрафорс, който е разположен над върха на третия зъб при нормална анатомична позиция обикновено осигурява такъв обем. Единствено е необходимо да се прецени точно до какво ниво да се завинти имплантът, тъй като колкото по-дълбоко е поставен той, толкова по-добър ще бъде резултатът от костната пластика; колкото по-повърхностно е разположен имплантът под венечната лигавица, толкова по-лесно ще бъде протезирането върху него впоследствие. При по-дълбоко поставен зъбен имплант резултатите от локалната костна пластика ще бъдат значително по-добри - имплантът се поставя в един костен дефект, който е ограден от всички страни с костни стени, които осигуряват отлично кръвоснабдяване и добра регенеративна прогноза по отношение на костта. Костните лакуни около дефекта осигуряват достъп на остеобласти, костни морфогенетични протеини, остеокласти, фибробласти и остеоцити към оперативното поле; то се покрива и с периост, който има допълнителни остеогенетични свойства. Освен това при по-дълбоко поставен зъбен имплант меките тъкани се зашиват по-плътно, оздравяват по-бързо и без дехисценции, което подобрява прогнозата на костната регенерация в сравнение с един не толкова дълбоко поставен имплант. Единственият недостатък е по-трудното протезиране впоследствие - според клиничния опит на нашия екип след поставяне на зъбни импланти на мястото на ретиниран горен трети зъб се е налагало да разкриваме меки тъкани с голяма дебелина и да псотавяме имплантатна надстройка дори със седем милиметра височина на гингивалната част. Само по себе си това не представлява проблем, проблем представляват хигиенните процедури впоследствие - венечен джоб с такава дълбочина се почиства много трудно и от зъболекаря, и от самия пациент.

Ламбото от меки тъкани се пришива обратно на първоначалната си позиция. В областта на устната кухина това е най-удачно да се извърши с конец с дебелина 3/0 или 4/0. Разбира се, фината адаптация на устната лигавица и периоста може да се осъществи и с доста по-тънък шевен материал - 5/0, 6/0 или 7/0. Все пак е необходимо да се фиксира ламбото първоначално в няколко точки - три или още по-добре четири, тъй като една равнина се определя най-малко от три точки, а ламбото е именно двуизмерен обект - равнина. В случая важат с пълна сила принципите на Неевклидовата геометрия.

Ретиниран горен централен резец - не подлежи на екстракция, необходимо е да се проведе ортодонтско лечение, за да поникне зъбът в нормална позиция. Ретинирани горни централни резци се срещат доста по-рядко от ретинираните мъдреци и кучешки зъби, но все пак не са и казуистика. Първоначално зъбният венец се изрязва с диоден лазер, за да се освободи напълно короната на зъба от меките тъкани, а също и да се спре кървенето. След това върху вестибуларната повърхност на зъба се залепва ортодонтски брекет и се фиксира тънка дъга - 0.14 никел/титан. Дъгата има памет по отношение на формата си и започва да изтегля зъба в неговото нормално положение.

Освобождаване на зъба откъм палатинално, т.е. от лигавицата на твърдото небце. Тя е винаги доста по-плътна и дебела от устната лигавица, което следва да се има предвид особено при необходимост от разкриване на импланти. Дебелата и плътна лигавица изисква по-упорита обработка с диодния лазер, но трябва да се внимава и да не се получи термична некроза на лигавицата - тъй като повечето диодни лазери на практика излъчват лъчи с дължина на вълната в инфрачервения спектър и основното им действие е загряването на тъканите. За целта може да се използва и електрокаутер, но тогава опасността от предозиране на въздействието нараства още повече.

Окончателна обработка на околозъбния венец - виждат се участъци на открита субмукоза

Допълнително оформяне на гингивата в процеса на работа

Винаги има още какво да се желае, стига да не се прекалява с коагулацията. При по-упорита обработка е възможно да се увреди гигивата в дълбочина, което е напълно обратимо, но изключтелно неприятно за пациента - стига се до забавен и силно болезнен оздравителен процес. Нерядко се налага приложението на аналгетици с цел подтискане на следоперативната болка.

Ретинирани зъби в областта на долната челюст вдясно - седми и осми зъб. Освен това се наблюдава и ретиниран горен десен мъдрец. В този случай при долната челюст има две възможности - да се екстрахират и двата ретинирани моларни зъба или да се премахне само осмият зъб, а върху седмия да се въздейства с помощта на ортодонтски апарат.

Долна челюст с ретиниран осми зъб и свръхброен девети зъб, разположен дистално от осмия. Анатомично деветият зъб има храктеристики на премолар. Вляво на рентгенографията също има ретиниран осми зъб - той е разположен почти изцяло в нормална позиция спрямо зъбната редица, но въпреки това са налице рентгенологични белези за ретенция. Дистално от зъба е налице зона на костна резорбция с полулунна форма - което е доста характерна и говори за наличие на хронично възпаление. При клиничен оглед в устната кухина на болния със сигурност ще се установят силно хипертрофични и възпалени меки тъкани, частично покриващи короната на мъдреца - т.е. в този случай се касае за ретенция на зъба единствено в пределите на меките тъкани. Понякога такива зони на костна резорбция и хронично възпаление дистално от осмия зъб се наричат кисти на Пихлер - въпреки че не представляват точно кисти в смисъл на костна кухина, а са само резорбтивни огнища.

Рядък клиничен случай на ретенция на шести зъб - на горна челюст вдясно на пациента, а на рентгенографията вляво. Първите молари са зъбите, които са ретинирани може би най-рядко от всички зъби - те изникват в период от живота на човека, когато няма механична пречка за осъществяване на зъбния пробив. През шестата година на децата техните челюсти вече са нарастнали достатъчно в трите измерения, временните зъби са разположени далеч напред и почти винаги има място за пробива на първите молари; в случай че такова място няма, в процеса на растежа през седмата и осмата година се създава допълнително пространство. Може единствено да се гадае каква е причината за задръжка на шестия зъб на горната рентгенография - вероятно неговият зародиш е разположен дълбоко в максиларния синус по рождение. Известна пречка за пробива на шестия зъб създават седмият и осмият зъб, които са мигрирали доста над неговата дъвкателна повърхност, но това се е получило със сигурност вторично - сроковете за техния пробив са доста след поникването на първите молари.