Премахване на лимфен възел

В целия човешки организъм има около 600 лимфни възела. Около половината от тях (или около 300 на брой) са разположени в областта на главата и шията. Поради това и патологията на лимфните възли се изучава подробно от лицево - челюстната хирургия. Ситуацията се усложнява допълнително от факта че лимфните възли в лицево - челюстната област са не само много на брой, но и се засягат от изключително разнообразни патологични процеси - възпалителни (специфични и неспецифични), както и неопластични (първични и метастатични).

Екстирпацията на един лимфен възел се извършва основно с диагностична цел и много рядко - с терапевтична. Обикновено лимфните възли, които трябва да се отстранят, са разположени повърхностно и премахването им е технически лесно - много често се извършва дори и под местна анестезия. Оралните хирурзи рядко извършват премахване на лимфни възли, тъй като рядко някой от тях има изградените манипулативни умения да работи в областта на меките тъкани; поради това лимфни възли се премахват основно от лицево - челюстни хирурзи, още повече че нерядко подобни манипулации изискват престой в болнична обстановка. Там, където има липса на лицево - челюстни хирурзи (което към момента е налице в цяла България), се налага общи хирурзи да оперират лимфни възли в лицево - челюстната област. Манипулацията е технически лесна и всеки ориентиран общ хирург може да я извърши безпроблемно.

Случай на лимфен възел в областта на шията, ангажиран от неспецифичен хроничен възпалителен процес. Важно е да се отбележи че всеки лимфен възел, който не изчезва след антибиотично лечение с продължителност повече от месец, подлежи на биопсично изследване. Това не зависи от липсата или наличието на патологични процеси в съседство, от различни анамнестични данни за прекарани предишни заболявания, физиотерапия, травми или контакт с възможни паразити. Наличието на увеличен лимфен възел, който не се повлиява от антибиотична терапия, представлява индикация за биопсично изследване - дори да се дължи на банален възпалителен процес. Подобен диагностичен подход се налага поради разнообразната патология, която засяга лимфните възли и поради опсаността от прогресия и влошаване на заболяването при забавено поставяне на точната диагноза и при несвоевременна терапия.

Ако желаете безплатен преглед при лицево - челюстен хирург, запишете си час на телефон 032 642056 или 044 611 727

Д-р Венцеслав Ралев работи в град Пловдив и град Сливен. Отговаряме и на запитвания по е-мейл на адрес ralev@maxillofacial.bg

Лицево - челюстна хирургия    Зъбни импланти    Зъболекар в Пловдив    Базални импланти    Лимфоми    Открит синуслифт

Възпален лимфен възел

Освобождаване на лимфния възел от съседните тъкани - налице са фиброзни сраствания. Вижда се и малък кръвоносен съд, разположен в предела на съединителната тъкан. Под съединителната тъкан се открива мастна тъкан с нейния характерен жълт цвят.

Прерязване на съединителнотъканни влакна, за да се отдели формацията от околните тъкани

Зъб    Антибиотици    Карцином на долната устна    Синус лифтинг    Остеоинтеграция    Костна резорбция

Лимфният възел е освободен - вижда се като овална формация на снимката долу вляво на оперативната рана

Почти винаги увеличените лимфни възли са добре капсулирани и отграничени от околните тъкани. Именно по тази причина те се отстраняват технически лесно и това е една от оперативните интервенции, с които един специализант по хирургия е добре да започне да си изгражда манипулативни умения. Единствено в някои редки случаи лимфният възел е срастнал с околните тъкани и премахването му е затруднено - най-вече при възпалителни процеси с последващ разпад и фиброзиране. Това се случва при туберкулоза и различни хронични неспецифични лимфаденити, а също и при аденофлегмон по време на оздравителния процес. Тогава обаче много рядко се налага екстирпация на лимфните възли - процесът стихва и биопсично изследване не е необходимо. Единствено при туберкулоза може да е наложително, но дори и тогава лабораторните изследвания са достатъчни за поставяне на диагнозата. При метастатични процеси лимфните възли са с гладка повърхност, овална форма и на срез изглеждат с еднородна повърхност - вероятно биологичната същност на процеса е такава, че организмът се опитва да ограничи туморната маса и да я изолира, тъй като тя не е типична за тази област на организма.

Напречен разрез на лимфния възел, който е увеличен вследствие възпалителния процес. Макроскопски повърхността не изглежда толкова еднородна и много често има зърнист вид - това може да случи донякъде за диференциалнодиагностичен белег спрямо неопластичните заболявания. Това се дължи на факта че възпалението е процес, който протича сравнително динамично, с обостряния и стихвания и много често това води до разрастване на съединителна тъкан и дори калцификации. В различна степен има срастване с околните тъкани.

Пирин    Българският имплантологичен портал    Имплантатна повърхност    Нашият следващ семинар    Научна кариера на д-р Ралев

Метастатичен лимфен възел

Клиничен случай на метастатичен лимфен възел. Касае се за жена на възраст 53 години, при която се открива безболезнен, уголемен лимфен възел в лявата шийна област. Пациентката е забелязала новообразуванието шест месеца преди да потърси медицинска помощ. Формацията е нараствала бавно и безболезнено, като в момента на прегледа е с овална форма и напречен размер 4 см. в най-големия си диаметър. Не ангажира съседните тъкани, подвижна е, а надлежащата кожа над нея е непроменена. Лимфният възел е отстранен оперативно под обща инхалационна анестезия. Технически оперативната интервенция протече лесно и бързо, лимфният възел се отдели на тъпо от съседните тъкани - предният ръб на стерноклеидомастоидния мускул и съдово - нервния сноп на шията. Това накара оперативния екип да мисли за далечна метастаза - клинично метастазите от далечно развиващи се злокачествени тумори изглеждат точно по такъв начин. Те са добре отграничени, обикновено без сраствания, а капсулата на лимфния възел не е нарушена и в нея не пропраства съединителна тъкан или неопластични клетки.

Патологоанатомичната диагноза показа метастаза от ендометриален карцином. Това се оказа шокиращ резултат както за пациента, така и за лекуващия лекар - според литературната справка, публикувана в края на тази страница, подобни случаи са изключително редки - в световната литература има описани около 15 метастази от ендометриален карцином в областта на шията. Анамнестично жената на съобщаваше за никакви прекарани злокачествени заболявания или за каквито и да било опаквания от страна на репродуктивните органи. Съобщаването на новината за наличие на злокачествен процес в организма на който и да е пациент не спада към най-приятнтие задължения на лекуващ лекар, тъй като подобна новина представлява изключителен стрес за пациента; този случай също не беше изключение от тази закономерност на медицинската професия... Жената реагира емоционално и беше крайно стресирана. Приятната изненада дойде след около пет дни - тя се яви на повторен преглед и съобщи за прекарана тотална хистеректомия преди около четири години в друго лечебно заведение, като цялата документация за случая била загубена и пациентката била тотално забравила за това тежко заболяване! При изследване на туморните маркери те показаха крайно ниски стойности - очевидно в организма в момента нямаше активен малигнен процес. Жената беше насочена за по-нататъшно наблюдение към специалисти по акушерство и гинекология.

И все пак още с поставянето на първоначалната диагноза се появиха съмнения: според литературни данни далечните метастази от малигнени процеси в лимфните възли на шията (а и навсякъде другаде в организма) се явяват на много късен етап от развитието на заболяването - обикновено няколко години след диагностициране на първичното огнище. Това се дължи на факта че е неободимо доста време клиничната изява на вторичното огнище - едични клетки достигат лимфния възел и до нарастването им така че да се яви клинично метастаза обикновено минават поне три години. Отделно лимфните възли, в които се развиват такива процеси, обикновено са доста дълбоко разположени и трябва да мине време докато те могат да се палпират клинично от самия пациент или лекуващия лекар.

Оперативен достъп за премахване на лимфния възел. Достатъчен е единичен кожен шев - колкото е по-гладка срезната повърхност, толкова по-добър, бърз и безпроблемен е оздравителният процес. Не бива да се прилагат трионообразни движения на скалпела, тъй като това влошава трофиката на тъканите. Това обаче важи обикновено за кожата на крайниците, тъй като лицево - челюстната област е отлично кръвоснабдена и там опасност от трофични некрози няма. Единствената опасност е менторът на някой специализант да погледне изпод вежди и да направи забележка - Искам гладък разрез, а не такъв разкъсан, все едно кучета са дърпали!

Възелът е частично отделен

Клинично той се проявява като добре отграничена капсулирана формация

На напречен разрез се открива солидна структура на възела - няма формирана кухина. Съединителнотъканната капсула на лимфния възел е запазена, няма инвазия на туморни клетки в нея. Вътрешният строеж на възелът е сравнително еднороден, което също е клиничен белег за далечна метастаза - при близките метастази по наши наблюдения вътрешният строеж не е толкова еднороден, има участъци на разпад и некроза и понякога възлите срастват в пакет с околните тъкани. Това обаче се случва в много по-малка степен в сравнение с възпалителния процес.

Зашиване на кожния достъп с непрекъснат шев

За първи път в специализираната литература подобен случай е описан през 2000 година от индийски екип - Metastatic Endometrial Carcinoma of the Neck, Siddiq MA et al, 2000, Journal of Otology and Laryngology, 2000, March 114 (3) - 229 - 30. Касае се за жена със злокачествен тумор в няколко органа - карцином на гърдата, предишен ларингеален карцином и карцином на ендометриума. Диагностицирана е нарастваща плътна маса в областта на шията, която на тънкоиглена аспирационна биопсия е показала резултат метастаза от карцином на ендометриума. Карциномът е бил нискодиференциран, проведена е лимфна дисекция на шията, която е била с лечебна цел и метастазата е била отстранена радикално.

През 2012 година японски екип съобщава за подобен случай - World Journal of Surgical Oncology, 2012; 10:143, Masataka Kojima et al, Impact of Middle and Lower Jugular Neck Dissection on supraclavicular lymph node metastasis from endometrial carcinoma. Пациентът е жена на 74 години, с лекуван преди 4 години карцином на ендометриума и колоректален карцином, който е лекуван 7 години преди да се яви метастазата в шийната област. Според авторите ендометриалните карциноми метастазират от парааорталните лимфни възли по хода на ductus thoracicus до шията - поради което и всички подобни метастази до момента са открити в лявата шийна област. Нашият случай също е в лява шийна област и говори в подкрепа на тази теория. При въпросната пациентка не са открити екстракапсуларни прониквания на метастазите, поради което след проведената лимфна дисекция не се е наложило никакво адювантно лечение - няколко години следоперативно тя е проследена и е водила нормален живот без рецидиви където и да било в организма.

Друг автор (Oosaki et al) съобщава за едва пет случая на метастазиращ карцином на ендометриума в областта на шията - 0.15 % от голяма група от 3210 пациентки с метастазиращи карциноми от цялата женска полова система в областта на шията - Oosaki T, Hirono M. et al, The Therapy for the neck lymphonodi metastasis of gynecologic malignancy, Obstetrics and Gynecology Therapy, 1996; 73: 357 - 360. Все пак, при карцинома на маточната шийка метастазите в шийната област по гореописания механизъм следва да се вземат предвид в предоперативните изследвания - това установяват Vasilev et al, Scalene Lymph Node sampling in cervical carcinoma in reapprisal, Gynecol Oncol 1990; 37: 120 - 124. Според тези автори прогнозата по отношение на преживяемостта се влошава много при наличие на шийни метастази от карцином на маточната шийка - петгодишната преживяемост е едва в границите 0 - 28 %. Окултни метастази се откриват в 15.5 % от случаите.

Yoshitake et al. откриват случайно метастаза от карцином на маточното тяло при лимфна дисекция по повод метастази от карцином на гингивата (в устната кухина) - Yoshitake T. et al, Case of Cervical metastasis considered to be from cancer of uterine body detected on the neck dissection in a patient with an upper gingival cancer - Japanese Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2003; 49: 343 - 346. При въпросната пациентка са били налични два злокачествени тумора - нещо, което е рядко като патологоанатомична находка, но в специализираната литература се разглежда и този проблем - мултиплени карциноми.

Подобен случай е описан и от екип от Южна Корея - Kyeong Seong Park et al, Case of synchronous central lymph node neck metastases from both primary thyroid cancer and form endometrial cancer to the thyroid - The Korean Journal of Medicine, Volume 86(3), 2014: 343 - 348. Касае се за жена на 54 години, при която също се откриват два тумора - на щитовидната жлеза и ендометриален карцином. И при двата тумора са налице метастази в шийните лимфни възли, които са хистологично верифицирани - метастаза от карцином на еднометриума и метастаза от карцином на щитовидната жлеза. Метастазите са двустранно, но вдясно са само от щитовидната жлеза; вляво са само от ендометриалния карцином - отново потвърждение на теорията за разпространение на метастатичните клетки по хода на ductus thoracicus.

Понякога се срещат ендометриални карциноми, които метастазират парабронхиално или в областта на щитовидната жлеза. Подобен случай е описан от американски екип - Natasha Pollak et al, Case reports of Endocrinology, 2011, Article ID 246872. Касае се за жена на възраст 80 години, която развива ендометриален карцином. В щитовидната жлеза се открива маса с диаметър 7 см, която първоначално е диагностицирана като гигантоклетъчен тироиден карцином. Диагнозата е поставена при тънкоиглена аспирационна биопсия; интраоперативната биопсия е показала резултат умерено диференциран аденокарцином, но пациентката е с анамнестични данни за тотална хистеректомия пет години преди операцията на щитовидната жлеза. При имунохистохимично сравнение на двата биопсични резултата те се оказват с един и същ произход - ендометриален карцином. Случаят е доста показателен по отношение на диагностичните трудности при поставяне на патологоанатомичната диагноза; освен това показва как на много по-късен етап след отстраняване на първичното огнище могат да се появят далечни метастази - както е и при случат, диагностициран и лекуван от нашия екип. Очевидно е необходим доста дълъг период от време за клиничната изява на метастатичния лимфен възел. При въпросната 80-годишна жена първичното огнище е било санирано - няма никакви данни за рецидив.

Описан е и случай на еднобронхиална метастаза на ендометриален карцином - Y.T. Hsiao et al, International Journal of Medicine, 2013, Vol. 106, Issue 12, Pages 1129 - 1131. При жена на 56 години се е явила ендобронхиално нарстваща маса, която е станала причина за затруднение на дишането - поради което и пациентката е потърсила помощ при гръден хирург. Биопсията е взета ендобронхиално с помощта на ендоскоп, но за съжаление болната е екзитирала около един месец след това поради наличието на мозъчни метастази, вероятно също от карцинома на ендометриума.

Метастази от ендометриален карцином се срещат дори в тялото на долната челюст. Бразилски екип описва случай при жена на възраст 67 години - W. Rocha et al, Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2000, 58: 914 - 916. Статията е озаглавена Endometrial Carcinoma Metastatic to the Mandible - A case report. При пациентката се открива костна лезия, отново отляво, в областта на тялото на долна челюст. Според авторите в този случай метастазите са се разпространили не по лимфен, а по хематогенен път - което е логично, тъй като интраосално не се откриват лимфни възли, налице са само малки по калибър лимфни съдове.

Екстирпация на букален лимфен възел - силно напрегнат, оточен и хиперемиран. В това състояние е от около шест месеца, едва сега болният търси медицинска помощ. Ако за период от порядъка на един месец след приложение на съответната терапия един лимфен възел не намалява като обем, е необходимо да се предприеме биопсично изледване.