Малигнени лимфоми

Заболявания на лимфните възли в лицево - челюстната област    Костна пластика    Ахелой    Пирин    Карцином

Основен проблем в проучването и диагностицирането на болестта на Хочкин е хистоморфологичното класифициране. Съществуват редица класификации, които отразяват различни етапи от познанията за това заболяване. Първата хистоморфологична класификация е въведена от Jackson и Parker през 1947 г. и включва три форми – парагранулом, лимфогранулом и Хочкинов сарком. Фундаменталните проучвания на Lukes и Buttler през 1966 г. обаче доведоха до създаването на нова хистологична класификация, която се използва и до днес. Тя се изгражда в зависимост от количеството на лимфоцитите в грануломната тъкан, наличието на Хочкинови и R-S клетки и характера на междуклетъчното пространство. Така са обособени 4 хистоморфологични варианта, като при всички тях патологичната тъкан се локализира в т. нар. паракортикална или Т-зависима зона в лимфния възел:

1. Тип на лимфоцитно доминиране – преобладават лимфоцитите, срещат се единични Хочкинови и/или R-S клетки, хистиоцити, макрофаги

2. Тип нодуларна склероза – характеризира се с наличие на снопове колагенни влакна, включващи грануломната тъкан. В нея може да преобладават лимфоцитите или да се съдържат повече Хочкинови или R-S клетки. В сравнително по-голям брой са клетките на Хочкин. Характерни за този вариант са и т. нар. лакунарни клетки

3. Смесеноклетъчен тип – наблюдава се полиморфна картина с изобилие на Хочкинови и R-S клетки, полиморфоядрени левкоцити, еозинофили, хистиоцити, фибробласти. Високият процент на еозинофили се приема за неблагоприятен прогностичен критерий. Нормалната структура на лимфния възел е заличена

4. Тип с лимфоцитно изчерпване – оскъден е броят на лимфоцитите, преобладават Хочкиновите и R-S клетки. Срещат се огнища на дифузна фиброза или некроза.

Склеронодуларният вариант се среща по-често при жени и протича предимно с ангажиране на медиастинума. При епидемиологични проучвания е установено, че в някои географски райони най-често срещаният вариант е склеронодуларният. У нас преобладава смесеноклетъчният.

Избелване на зъби    Зъбни импланти    Избелваща система    Лицево - челюстна хирургия

Хистоморфологичните варианти при болестта на Хочкин в срок средно от 6 месеца се трансформират от прогностично благоприятните (лимфоцитно преобладаване и нодуларна склероза) в по-неблагоприятните - смесеноклетьчен и с лимфоцитно изчерпване. В първите 6 месеца от началото на заболяването по-често се срещат първите два варианта, а след 7-и до 12-и месец честотата им двукратно намалява. Болните с първите два варианта са предимно I и II клиничен стадий, а със смесеноклетьчен и с лимфоцитно изчерпване - в III и IV стадий. По-голямата честота на благоприятните в прогностично отношение морфологични варианти в началото на заболяването, възможността за трансформация, както и взаимовръзката им с клиничния стадий подчертават значението за ранната и своевременна диагноза на Хочкиновите лимфоми.

Клинична картина е характерна. Включва редица симптоми:

• увеличение на периферните лимфни възли. Заболяването започва с този симптом при около 75 % от болните. Най-честа начална локализация е в лявата шийна област. Могат да бъдат ангажирани аксиларните и ингвиналните лимфни възли. Характерно е, че не се открива регионален възпалителен процес, който да обясни лимфаденомегалията. Медиастиналните лимфни възли едновременно със супраклавикуларните се ангажират много често при склеронодуларния вариант. Те могат да предизвикат медиастинален синдром със суха кашлица или симптоми от компресия върху вени, трахея, хранопровод и бронхи (v. саvа supeгior синдром). Могат да се открият случайно и при рентгеново изследване на гръдния кош по други причини. Абдоминалните лимфни възли се засягат по-рядко в началото на заболяването. Те обуславят явления на компресия и портална хипертензия, чревна непроходимост, болки, понякога клиника на остьр корем. При около 1/3 от болните в началото на заболяването се установява и увеличена слезка. Рядко се среща лиеналната форма, при която се установява само спленомегалия. Тя се дължи на огнищна или дифузна лимфомна инфилтрация

• общи оплаквания. Част от болните се оплакват от адинамия, лесна уморяемост, безапетитие. За сърбеж по кожата съобщават около 1/3 от пациентите. Той може да предшества лимфаденомегалията 2 до 4 години

• тежко общо сьстояние. В някои случаи болестта на Хочкин се диагностицира при болни, които са в тежко общо състояние - с генерализирано увеличени лимфни възли, фебрилитет над 38°С, треска на Рaul - Ebstein, обилни нощни изпотявания, дехидратация, изразена редукция на тегло. Прогресията на заболяването е свързана и с ангажиране на други органи и системи

• хепатомегалия. Инфилтрацията на черния дроб се изразява с хепатомегалия и/или биохимични данни за интрахепатална холестаза. При прогресия на заболяването настьпва жьлтеница. Белият дроб и плеврата се ангажират при около 10 % от болните, което се съчетава с увеличени хилусни и медиастинални лимфни възли. Най-често се образуват перибронхиални инфилтрати, които наподобяват пневмония, туберкулоза или белодробен карцином. Лимфомната инфилтрация може да се докаже чрез бронхоалвеоларен лаваж или трансторакална аспирационна биопсия на белия дроб. Фебрилитетът и тахипнеята са обичайни, може да се появи дихателна недостатъчност. Плевралните изливи настъпват по-често поради блокиране на лимфния оток и по-рядко в резултат на инфилтрация на плеврата

• промени в костите. Наблюдават се болки и по­рядко патологични фрактури. Те се представят рентгенологично като остеолитични, остеопластични и периостални процеси

• стомашно - чревен тракт. При инфилтрация на стомашно - чревния тракт най-често се ангажира стомахът с клинични симптоми на язвена болест или карцином

• нефрозен синдром. Засягането на бьбреците се изразява най-често с нефрозен синдром и бъбречна недостатьчност, резултат на лимфомна инфилтрация или на амилоидоза. Те настьпват при прогресиране на болестта

• гръбначен мозьк. Грануломната тъкан в гръбначния стълб може да доведе до притискане на гръбначния мозък с последваща параплегия. Макар и рядко, при болестта на Ходжкин се наблюдава автоимунна хемолитична анемия

• по кожата се установяват екскориации поради продължителния сърбеж, микотични инфекции, херпес зостер

При отделни болни след прием на 50 g алкохол се явява болка в засегнатите лимфни възли или орган – алкохолна проба на A. Horton – 1950 г.

Антибиотици    Синус лифтинг    Комисия по професионална етика    Екип от млади зъболекари

Лабораторни изследвания дават различни резултати. СУЕ може да бъде нормална или повишена. Хемоглобинът и броят на еритроцитите обикновено намаляват при напредване на заболяването. Нормален или повишен е броят на левкоцитите. В диференциалната кръвна картина може да се установи неутрофилия, еозинофилия, понякога моноцитоза, левкемоидна реакция. Лимфопенията е характерна при прогресия на заболяването и е лош прогностичен белег. Броят на тромбоцитите в началото може да бъде повишен. При част от болните се установяват повишени стойности на фибриногена, както и на други острофазови белтъци – хаптоглобин, церулоплазмин, С-реактивен протеин и др. Повишава се нивото на алфа-2-глобулиновата фракция, намалява серумното желязо, повишават се серумната мед и хидроксипролинът в урината. Всички те доказват повишена биологична активност на заболяването.

Установяват се промени в клетьчномедиирания и хуморалния имунитет. При по-голяма част от болните е повишено нивото на циркулиращите имунни комплекси, на IgM (особено след спленектомия), IgE. Намалено е нивото на хистамина в кръвта при активност на заболяването. Ниското съдържание на разтворимите интерлевкин – 2 рецептори се приема като добър прогностичен показател.

В зависимост от локализацията на засегнатите лимфни възли са определени 4 клинични стадия съгласно класификацията в Аnn Аrbor (САЩ) от 1971 г. Същата класификация се прилага и при останалите малигнени лимфоми:

• I cтaдий – ангажирани са лимфните възли в една анатомична зона

• II cтадий – ангажирани са лимфните възли в две или повече анатомични зони, но от едната страна на диафрагмата

• III стадий – ангажиране на лимфните възли от дветe страни на диафрагмата, със или без ангажиране на слезката. Този стадий се разделя на:

• III₁ – въвличане на лимфните възли в горната част на корема, слезката, лимфните възли в хилуса й, целиачните и аd portam hepatis лимфни възли

• III₂ – въвличане на парааорталните, мезентериалните, илиачните или ингвиналните лимфни възли

• IV клиничен стадий – генерализирано увеличение на лимфните възли с въвличане и на други органи и системи.

Всеки стадий се определя като "А" при липсата или като "В" при наличие на един или повече от т. нар. системни симптоми:

1. Повишение на температурата над 38°С

2. Редукция на тегло повече от 10 % в продължение на 6 месеца

3. Нощни изпотявания

Прецизното определяне на клиничния стадий е от значение за терапевтичната стратегия. Диагнозата се поставя въз основа на биопсично изследване. Диагностичният подход включва два основни етапа: уточняване на процеса в лимфния възел и типизиране на хистоморфологичния вариант и определяне на клиничния стадий на заболяването. При налична лимфаденомегалия се извършва тънкоиглена аспирационна биопсия. Паралелно с това се правят изследвания за наличие на HIV-инфекция, токсоплазмоза, туберкулоза. При доказване на лимфома се извършва хирургична биопсия и паралелно цитологично (от отпечатьк) и хистологично изследване. При експресно изследване (гефрир) от лимфен възел резултатите не са добри, тъй като замразяването разрушава структурата на възела и патологът не може да види много. Поради това при подаване на лимфен възел за гефрирно изследване лаборантите първо вземат отпечатък от препарата, за да могат да имат някакъв материал за изследване, след което унищожават възела чрез замразяване. Трябва да се има предвид, че при вариант с лимфоцитно преобладаване, липса на Хочкинови или Reed-Sternberg клетки или при недостатъчен материал може да не се постави точна диагноза. При последващо увеличение на лимфните възли или ангажирането им в други региони се извършва повторна биопсия.

Начална страница    Тумори в лицево - челюстната област    Заболявания на лимфните възли    Видин

При хистологично изследване се откриват характерни промени. Фоликуларният строеж на лимфните възли е заличен, но за разлика от останалите малигнени лимфоми фиброзната капсула остава дълго време неинфилтрирана от неопластични клетки. Патогномонични се явяват клетките на Reed-Sternberg. Те са два вида – типични и атипични. Типичните са гигантски с две големи, бъбрековидни ядра, разположени едно срещу друго (тип огледален образ). Атипичните са два вида – многоядрени и едноядрени. И двата типа имат гигантски размери. Едноядрените се обозначават като клетки на Хочкин, но напоследък това название се отхвърля според повечето автори. Въпросът за произхода на R-S клетките e дискутабилен. Предполага се, че те са лимфоидни прекурсори, инфектирани с вируса на Ebstein-Barr. Наред с патогномоничните туморни клетки в състава на лимфния възел се срещат и други клетки, които са неспецифични – лимфоцити, плазмоцити, неутрофили, еозинофили, хистиоцити. Откриват се и некротични полета, както и в различна степен изразена фиброза. При налична лимфаденомегалия с или без оплаквания в диференциалната диагноза влизат следните заболявания:

1. Нехочкинов лимфом

2. Метастаза в лимфен възел, бял дpoб, епифаринкс, тиреоидея и дp.

3. Неспецифичен лимфаденит

4. Туберкулоза

5. Токсоплазмоза

6. HIV-инфекция

7. Болест на котешкото одраскване (фелиноза)

8. Lupus erythematodoes.

При екстранодална локализация на Хочкиновите лимфоми е необходимо да се изключат възпалителен процес или солиден тумор.

Целта на лечението при болестта на Хочкин е пълно излекуване. То се осъществява в специализирани медицински центрове. Провеждането му изисква индивидуален подход, съобразен с клиничния стадий, прогностичните фактори на заболяването и наличието на съпътстващи усложнения. Унифокалното начало на болестта с тенденция за ангажиране на съседни лимфни възли и последваща генерализация са основание за започване на адекватно лечение в най-ранните стадии.

Лъчетерапията е средство на избор за лечение при болните в I, II и IIIА клиничен стадий. Облъчват се не само ангажираните, но и съседните лимфни възли, тъй като рецидивите започват най-често от тях. Лъчелечението се реализира в режим на телегаматерапия или бетатрон. Най-ефективна е общоогнищна доза 40 – 45 GR, която болните получават за период от 4 до 5 седмици. Лъчетерапията при наддиафрагмена локализация на болестта се осъществява чрез мантелни полета, като се включват шийните, супраклавикуларните, аксиларните и медиастиналните лимфни възли. При поддиафрагмена локализация се облъчват парааорталните, тазовите, ингвиналните лимфни възли и слезката. Осиryрява се защита от лъчите на следните органи: бели дробове, сърце, бъбреци, яйчници. При болните с В – симптоматика, както и при тези с ангажиране на медиастинума се провеждат предварително 2 – 3 курса на химиотерапия (най-често МОРР).

Комбинирана химиотерапия се провежда с алкилиращи цитостатици (нитроген мустард, циклофосфамид); алкалоиди на vinca rosea (винкристин, винбластин, виндезин); метилхидразинови производни (прокарбазин, дикарбазин) и кортикостероиди. Антрациклиновите (адриамицин, фарморубицин) и нитрозоурейните препарати също намират приложение при лечението на болестта на Хочкин. Най-добри терапевтични резултати се постигат с програмата МОРР, въведена от De Vita в 1964 г. Тя включва:

• Nitrogen mustard 6 mg/m² телесна повърхност венозно на първи и осми ден

• Vincristin (Oncovin) 1,4 mg/m² венозно първи и осми ден

• Procarbasine 100 mg/m² перорално от първи до четиринадесети ден

• Prednisone 40 mg/m² перорално от първи до четиринадесети ден.

С почти същия ефект е и програмата СОРР, в която мустаргенът е заменен с циклофосфамид 650 mg/m². При болните с III В и IV клиничен стадий е подходяща и програмата ABVD, която включва:

• Adriamycine (Farmorubicin) 25 mg/m² венозно първи и петнадесети ден

• Вlеоmусin 10 mg/m² венозно първи и петнадесети ден

• Vinblastin 6 mg/m² венозно първи и петнадесети ден

• Docarbazine 375 mg/m² венозно първи и петнадесети ден.

Тази програма се прилага самостоятелно или се провежда алтерниращ режим МОРР – ABVD. Провеждат се средно 6 курса на химиотерапия през интервали от 2 седмици. Комплексното лечение чрез лъче- и химиотерапия осиryрява ремисия при 80 – 90 % от болните и продължителен безрецидивен период. Според много автори с въвеждането на такъв тип терапия болестта на Hodgkin се превърна от фатално заболяване в лечимо. При част от болните обаче възникват рецидиви и екстранодални поражения, най-вероятно поради възникнала множествена лекарствена резистентност. С оглед на преодоляването й се прилагат хибридни програми за лечение, включващи и метотрексат, ифосфамид и подофилинови производни. При болните с лоша прогноза и бърза еволюция терапевтичен успех се постига чрез т. нар. спасяваща терапия. Тя включва интензивни цитостатични програми (с допълнение от етопозид, виндезин и дексаметазон), лъчетерапия и автоложна костномозъчна трансплантация.

Обикновено лечението се понася добре от болните. Страничните явления се изразяват в гадене, повръщане, болки в корема, алопеция. Определен риск има от възникването на лекарствена костномозъчна хипоплазия или засягане на отделни кръвни редове. Имуносупресията, която се обуславя от основното заболяване, цитостатичната терапия и гранулоцитопенията са причина за честите инфекциозни усложнения. Профилактиката и лечението им включват антиеметици, рехидратация, широкоспектърни бактерицидни антибиотици. Надеждни средства за профилактика и лечение на костномозъчната хипоплазия и инфекциозните усложнения са рекомбинантните растежни фактори на хемопоезата (GM-CSF, G-CSF, IL-3). Тежки, но редки усложнения от лечението на болните с болестта на Ходжкин са радиационният кардит и пневмонит, както и стерилитетът. Потенциално фатално е възникването на втори неопластичен процес (остра левкемия, нехочкинови лимфоми, солидни тумори) при 8 – 15 % от болните. Характерът на заболяването, необходимостта от редица инвазивни изследвания, продължителноспа на лечението нарушават психичния комфорт и социалната активност на болните. Това налага участието на психолог в комплексното лечение за осиryряване на добро качество на живота на болните. Прогнозата се определя от редица прогностични критерии – клиничен стадий, възраст, пол, липса на ангажиране на медиастинум, нормални стойности на хемоглобина, на абсолютния брой на лимфоцитите, хистоморфологичния вариант. Съвременните методи за лечение осиryряват оздравяване при 80 – 90 % от болните с добри прогностични критерии.

II. Oбща характеристика на нехочкиновите лимфоми

Нехочкиновите лимфоми са около 3 % от всички неоплазми, но са най-честата неоплазма във възрастта от 20 до 40 години. Средната възраст на болните с Нехочкинови лимфоми е 52.53 години. Съотношението между двата пола е почти равно - засягат се еднакво често и мъже, и жени. Заболяваемостта в България е била 2.4 на 100 000 от населението през 80-те години. Честотата им нараства с разпространението на СПИН. Етиологичната роля на вируса на Epstein-Barr е установена при лимфома на Burkitt. Предполага се вирусна етиология и при други нехочкинови лимфоми, като се прави аналогия с лимфоми при някои животни, където са изолирани херпес вирус и някои ретровируси. При редица нехочкинови лимфоми се доказват цитогенетични аномалии. Касае се за хромозомни транслокации, при които гените, реryлиращи синтезата на имуноглобулиновите вериги, вероятно излизат извън контрола на механизмите, реryлиращи нормалната В-клетъчна диференциация и пролиферация. Редица болести с доказана имунна дисреryлация предразполагат към развитие на такива лимфоми.

Заболявания на лимфните възли в лицево - челюстната област    Тумори в областта    Карцином

Нехочкиновите малигнени лимфоми са голяма и разнородна група лимфопролиферативни заболявания. Тяхната разнородност се обяснява с възможността за малигнена пролиферация на всяка степен от диференциацията на лимфоидния ред. Класифицирането им се базира на морфологични критерии – цитологични и хистологични, а клоналният им характер се доказва чрез определяне на клетъчния фенотип с маркерни методи и моноклонални антитела. В зависимост от морфологичната им характеристика и еволюция се делят на две основни групи - цитни" (с ниска степен на малигненост) и "бластни" (с висока степен на малигненост). Според имунологичната им характеристика биват В – клетъчни лимфоми и Т – клетъчни лимфоми. Harnsberger и сътр. класифицират Нехочкиновите лимфоми в следните форми: ганглионарни, екстраганглионарно - лимфни (локализирани във Валдайеровия пръстен) и извънганглионарни. В последната група попадат кожата, ларинксът, орбитата, долната челюст, слюнчените жлези и други органи. Според същия колектив първичната локалиация на Нехочкиновите лимфоми в слюнчените жлези е с честота 4.7 % от екстраганглионарните форми; 1.7 % от всички тумори на слюнчените жлези са нехочкинови лимфоми. Както при останалите видове тумори на слюнчените жлези, паротидната е с преференциална локализация - засяга се в около 70 - 90 % от случаите.

За описанието на В - хочкиновите лимфоми се прилагат голям брой класификации. Най-често обаче се използват Киелската класификация и класификацията на Световната Здравна Организация. Новата киелска класификация е въведена през 1974 година от Европейския клуб по лимфомите, осъвременена е в Брюксел през 1986 г. и след това - през 1992. Според нея В – клетъчните лимфоми са три групи:

• с ниска степен на малигненост – лимфоцитни (В-хронична лимфолевкоза, В-пролимфоцитна хронична левкоза и трихолевкоза), лимфоплазмоцитоиден, плазмоцитен, центробластен – центроцитен (фоликулярен и дифузен) и центроцитен

• с висока степен на малигненост – центробластен, имунобластен, Бъркитов тип и лимфобластен

• некласифицируеми – с ниска, междинна и висока степен на малигненост

Т – клетъчните лимфоми са също три групи:

• с ниска степен на малигненост: лимфоцитни (Т-хронична лимфолевкоза, Т-пролимфоцитна хронична левкоза, mycosis fungoides и синдром на Sesary), лимфоепителоиден (лимфом на Lеnеrt), ангиоимунобластна лимфаденопатия, Т-зонов, дребноклетъчен мономорфен и плеоморфен

• с висока степен на малигненост – средноклетъчен, едроклетъчен (имунобластен) плеоморфен, едроклетъчен анапластичен и лимфобластен

• некласифицируеми – също като при В – клетъчната група тук се срещат лимфоми с ниска, междинна и висока малигненост

Класификацията на Световната Здравна Организация е предложена от G. Mathe и H. Rappoport през 1976 г. и не разделя нехочкиновите лимфоми на В – клетъчни и Т – клетъчни, а само на такива с ниска и висока степен на малигненост. Към първите спадат лимфоцитният дифузен лимфосарком, лимфоплазмоцитният лимфосарком и фоликулярният лимфом (m. Brill – Symmers). Лимфоми с висока степен на малигненост са пролимфоцитният дифузен лимфосарком, лимфобластният лимфосарком, туморът на Burkitt и имунобластният сарком.

Стадирането за Нехочкиновите лимфоми със средна и висока степен на малигненост се извършва по следния начин:

• I стадий - локализиран тумор в лимфен възел или извън него

• II стадий - тумор, засягащ два или повече лимфни възела, или извънлимфен орган или тъкан с отдрениращите ги лимфни възли, при отсъствие на лоши прогностични симптоми

• III стадий - съчетание на II стадий с един или няколко лоши в прогностичен план симптоми

За лоши прогностични симптоми се смятат следните:

1. Общо състояние по скалата на Карновски под 70 %. При тази скала болен с нормална активност се оценява на 100 %, а болен, който е прикован на легло - на 10 %

2. Загуба на тегло през последните 6 месеца с над 10 %

3. Диаметър на туморната формация - над 10 см.

4. Лактатдехидрогеназа със стойности над 500 U.I.

5. Засягане на три и повече екстранодални зони

Повечето от нехочкиновите лимфоми са клонални заболявания, при които патологичен лимфоиден клон на определен етап от своята диференциация започва неконтролирано да пролиферира. За разлика от болестта на Hodgkin, Нехочкиновите лимфоми имат склонност към бърза генерализация и дисеминация, дължаща се на предимно хематогенния път на разпространение. Патологичният процес засяга лимфните възли, но често и нелимфоидни органи. Лимфомната пролиферация е от дифузен или фоликуларен (нодуларен) тип, със заличаване структурата на лимфния възел и прорастване към капсулата. Цитологичната и хистологичната характеристика е специфична за различните лимфоми и е описана по-долу. Екстранодалните локализации засягат черния дро6, слезката, костния мозък, стомаха, червата, ЦНС, плеврата, белите дробове, яйчниците и др. Клиничната картина е характерна и е сходна за почти всички видове неходжкинови лимфоми. Тя включва:

• увеличени лимфни възли – това е най-характерната проява. Периферна лимфаденомегалия се среща в две трети от болните. Най-често се засяга шийната област. Лимфните възли са плътни, неболезнени, с тенденция към срастване помежду им и с околните тъкани Ангажирането на медиастиналните лимфни възли може да е безсимптомно, но при големи туморни маси има компресивни явления – диспнея, дисфагия, синдром на горната куха вена. При стомашна и чревна локализация оплакванията са подобни на тези при карцином – коремни болки, диария, симптоми на висцерална обструкция, хеморагии или остра перфорация. При водеща локализация в корема с големи туморни маси може да има асцит, лимфостаза или прояви на компресия. Общоизвестно е правилото, че периферен лимфен възел с големина над 1 см, който не може да бъде обяснен с доказана инфекция и няма обратно развитие след едномесечно наблюдение, трябва да бъде биопсиран

• екстранодуларната локализация засяга около 1 /4 от болните и се среща по-често при локализираните форми на болестта и при лимфоми с дифузна пролиферация. Те могат да протекат безсимптомно или със съответна органна симптоматика. Слезката и черният дроб са често увеличени от лимфомна инфилтрация

• около 20 % от болните се оплакват от фебрилитет, нощни изпотявания, редукция на тегло.

Рентгенографските изследвания на белите дробове установяват в около 20 % от болните увеличение на медиастиналните и/или хилусните лимфни възли, плеврални изливи или белодробна инфилтрация. Плевралният пунктат е от серофибринозен или хеморагичен тип. С ехография, лимфография и компютърна томография се установява засягането на коремни лимфни възли. Мезентериалните лимфни възли са много честа локализация на болестта. При симптоматика от стомашно – чревния тракт се извършват съответни рентгенологични, ендоскопски и биопсични изследвания. С чернодробна сцинтиграфия може да се установи инфилтрация от дифузен или огнищен тип. С костномозъчна пункция или трепанобиопсия се установява лимфомна инфилтрация в 70 – 80 % от болните. Екстранодалната локализация на Нехочкиновите лимфоми е най-често в костите (21.7 %), от които на първо място е долната челюст, след това горната и черепният покрив.

Слюнчените жлези се засягат сравнително рядко - едва 1.4 % от всички лимфоми се локализират там. Налице са обаче някои клинични особености на протичане на лимфома, които го отличават от останалите тумори на слюнчените жлези. Така например лимфомите се развиват сравнително бързо - слюнчената жлеза нараства по обем за около 3 до 6 месеца, докато при останалите тумори на слюнчените жлези еволюцията е бавна, от порядъка на години. Въпреки че лимфомите са злокачествени тумори, не се наблюдава функционален дефицит от страна на мимическата мускулатура, тъй като не се инфилтрират клончетата на лицевия нерв.

Кръвната картина не дава характерни промени. СУЕ се увеличава с прогресирането на процеса. Хемолитична анемия от автоимунен тип може да предшества видимата лимфаденомегалия или да се изяви в хода на заболяването. Левкоцитният брой е нормален. При левкемизация има левкоцитоза с поява на лимфомни клетки в периферната кръв. Диференциалното броене може да установи лимфопения, по-рядко моноцитоза и еозинофилия. Серумната мед, церулоплазминът и алфа-2-глобулините често са увеличени. По-рядко се увеличава фибриногенът и алкалната фосфатаза. Серумното желязо може да е намалено. Диференциална диагноза се прави със заболявания, които протичат с лимфаденомегалия:

• бактериалните и вирусните лимфаденити имат остро начало, кратка и благоприятна еволюция

• при инфекциозната мононуклеоза има характерни реактивни лимфоцити в периферната кръв, положителна реакция на Раul-Вunnеl

• туберкулозният лимфаденит има бавна еволюция, меки и флуктуиращи лимфни възли, положителни туберкулинови проби и характерна хистологична находка

• при токсоплазмозата се позитивират специфични серологични тестове

• карциномните метастази рядко са генерализирани. Разширените изследвания доказват първичното огнище.

Лимфографията намира широко приложение при деференциалната диагноза между възпалителните и неопластичните заболявания на лимфните възли, особено в лицево – челюстната област. При възпалителен процес се открива повишено натрупване на контрастна материя, а при неопластичен – понижено или липсващо. Лимфографията не дава информация за вида на неопластичния процес (първичен или метастатичен), но може да служи за първоначална ориентировка при липса на клинично установима причина за увеличените лимфни възли. Най-трудна е диференциалната диагноза с болecттa на Hodgkin поради сходната клинична симптоматика. Решаващо значение за диагнозата има биопсията на увеличените лимфни възли.

Клинико - топографският стадий на болестта според нейното разпространение се определя след поставяне на диагнозата. Използват се критериите, приети на конференцията в Аnn Arbor, допълнени със степените на клинико – биологичната активност (В-симптоми) и големината на туморния обем. Екстранодалните локализации се отбелязват с Е, а засегнатият орган се вписва към стадия. Клинико - биологичната активност се определя като А - при липса на общи оплаквания и нормални лабораторни тестове и като В - при наличие на фебрилитет, нощни изпотявания или редукция на тегло и/или отклонения поне в два от лабораторните показатели (СУЕ над 30 mm, левкоцити над 10 000/ml, лимфоцити под 1.5 g/1, хемоглобин под 110 g/1, фибриноген над 4 g/1, серумно желязо под 12 mmо1/1, серумна мед над 24 mmо1/1, алкална фосфатаза над 130). Туморният обем се определя като малък при големина на лимфните възли до 4 см. в диаметър, умерен – при същия размер на лимфните възли и увеличение на слезката и черния дроб до 4 см. под ребрената дъга и голям – при лимфни възли над 4 см., слезка и черен дроб над 4 см. под ребрената дъга.

Терапевтичното поведение зависи от степента на малигненост на лимфома, от неговото разпространение, от големината на туморния обем и от степента на клинико – биологичната активност. При поставяне на диагнозата нехочкинов лимфом около 70 – 80% от болните са в напредналите III и IV стадий, поради което основен метод за лечение е полихимиотерапията. Лъчетерапията е ефективно средство за лечение в I и II стадий, с предшестваща и последваща химиотерапия, а в напредналите стадии – като спомагателно лечение при големи туморни формации. Въздържане от химиотерапия се препоръчва при лимфоми с ниска степен на малигненост, липса на В – симптоми, бавна еволюция и малък туморен обем. Ако в хода на наблюдението се установи прогресия на болестта, се започва монохимиотерапия – циклофосфамид или хлорбутин в съчетание с преднизон 10 - дневни курсове един път в месеца. Дозата на циклофосфамида е 100 mg/m² дневно, на хлорбутина 2 – 4 mg дневно, а на преднизона – 40 mg/m² дневно. При лимфоми с ниска степен на малигненост, но с В – симптоми се прилага комбинирана химиотерапия, най-често по схемата CVP:

• циклофосфамид 400 mg/m² венозно от пьрвия дo петия ден

• винкристин 1,4 mg/m² венозно пьрвия ден

• преднизон 100 mg/m² перорално от първия до петия ден.

Прилагат се общо 6 курса CVP през 20 - дневни интервали.

При лимфоми с висока степен на малигненост лечението е винаги с полихимиотерапия, като се прилага алтернация – редуване на една по-мека схема с по-агресивна такава. Най-често се прилагат схемите CVP/СНОР, както и CVP/ВСНОР. Схемата СНОР включва:

• циклофосфамид 600 mg/m² първи и осми ден

• хидроксирубицин (адриамицин) – 25 mg/m² пьрви и осми ден

• винкристин (онковин) – 1,4 mg/m² първи и осми ден

• преднизон – 40 mg/m² от първи дo осми ден

Прилагат се общо 6 курса на полихимиотерапия, а при липса на ремисия и повече. ВСНОР – комбинацията е СНОР с прибавен блеомицин по 10 mg/m² на I и XIV ден. При противопоказания за прилагане на антрациклин и блеомицин се прилага схемата CVP/MCVP. Комбинацията MCVP включва метотрексат, циклофосфамид, винкристин и преднизон. При левкемизация на лимфомите с висока степен на малигненост полихимиотерапията е както тази при лимфобластните левкози. При лимфомна менингоза на фона на полихимиотерапията се прилага интратекално циклофосфамид или метотрексат. При компресия на гръбначния стьлб се извършва неврохирургична декомпресия в засегнатия сегмент с последваща лъче- и химиотерапия.

Лимфомите с ниска степен на малигненост обикновено имат по-бавна еволюция, но при ранна генерализация и левкемизация почти се изключва пълното излекуване. Преживяемостта е от няколко до десет години, рядко повече. Лимфомите с висока степен на малигненост имат по-агресивно протичане и по-бърза еволюция, по-често се срещат локализирани форми. С най-лоша прогноза са лимфобластният и имунобластният лимфом. При обичайното терапевтично поведение преживяемостта при тях е от една до няколко години. Новите направления в лечебното поведение са интензификация на химиотерапията със скъсяване на интервалите между отделните курсове с цел постигане на ремисия. Остатъчната минимална туморна маса се третира с моноклонални антитела, натоварени с цитотоксични агенти. Костномозъчната трансплантация при пациенти с постигнати пълни ремисии от агресивна химио- и радиотерапия може да подобри прогнозата.

III. Характеристика на отделните групи неходжкинови лимфоми

Центроцитният малигнен лимфом (лимфоцитен лимфосарком) е В - клетъчен лимфом с ниска степен на малигненост. Започва локализирано, най-често в лимфните възли на шията, но бързо генерализира. В около една трета от болните има увеличение на слезката и черния дроб. Често се засяга Валдайеровият пръстен. В началните стадии обикновено липсват отклонения в кръвната картина, може да има лимфопения. В генерализирания стадий бързо настъпва левкемизиция с поява в периферната кръв на лимфомни клетки, предхождащи от ангажиране на костния мозък от лимфомния процес. Диагнозата се поставя от цитологично и хистологично изследвание на биопсиран лимфен възел. Налице е дифузно или фоликулярно разрастване на малигнени клетки, близки по морфология със зрелите лимфоцити, но често с нагънати ядра. Частично или напълно е заличена структурата на възела. Лечението е както при лимфомите с ниска степен на малигненост. Преживяемостта на фоликуларната форма може да достигне 8 – 10 и повече години, като при дифузната форма е по-малка.

Центробластно - центроцитният малигнен лимфом (болест на Brill - Symmers) е В-клетъчен лимфом с ниска степен на малигненост, познат още като гигантофоликуларен лимфосарком. Хистологичното изследване на лимфен възел дава фоликуларно или дифузно разрастване на малигнените клетки, както и на преходи между тях. Цитологично картината е представена от центроцити и центробласти (млади клетки с базофилна цитоплазма и нуклеоли). В стадия на левкемизация наподобява хронична лимфолевкоза, с поява в периферната кръв на по-млади клетки с нуклеоли в ядрата. В началните стадии има бавно протичане с единствена проява увеличени лимфни възли. В около една трета от болните има спленомегалия. В напредналите стадии протичането е по­малигнено – с анемизиране, прояви на клинична и биологична активност, увеличение на слезката и черния дроб, кахексия. Лечението при фоликуларните форми е както при лимфомите с ниска степен на малигненост, а при дифузните форми и при напредналите стадии - както при лимфоми с висока малигненост. Прогнозата е по-благоприятна при фоликуларните форми, преживяемостта достига до 10 години. При дифузните преживяемостта е значително по-малка.

Центробластният лимфом е B - клетъчен лимфом с висока степен на малигненост. Патоморфологията на лимфния възел показва заличена структура и дифузна пролиферация на центробласти – малигнени клетки с неправилна форма, налобени ядра, чести митози. Има бързо развитие и лоша прогноза. Лимфаденомегалията може да достигне големи размери, дава компресивни прояви. Често има и екстранодално разпространение – слезка, черен дроб, гастроинтестинален тракт, костен мозък, бъбреци. Лечението се провежда с полихимиотерапия. Въпреки че могат да се постигнат временни ремисии, прогнозата е лоша.

Имунобластният малигнен лимфом (ретикулосарком) се среща в В- и Т - клетъчен вариант. Характеризира се с висока степен на малигненост. Патоморфологията на лимфния възел е характерна с дифузно разрастване на атипични имунобласти – големи клетки с изразен полиморфизъм и базофилна цитоплазма, често вакуолизирана. В - клетъчният вариант може да продуцира моноклонален имуноглобулин тип IgM. Често засяга слезката, плеврата, бързо левкемизира с поява в периферната кръв на големи базофилни клетки. От екстранодалната инвазия е често засягането на костния мозък и централната нервна система. Лечението се провежда с полихимиотерапия, а при левкемизация – както при лимфобластна левкоза.

Синуслифтинг    www.dentalimplants.bg    www.ralev-dental.com    Ахелой    Черно море    Рилски езера

Лимфобластният малигнен лимфом е най-честата форма от лимфомите с висока степен на малигненост, като в детската възраст включва над 90 % от Нехочкиновите лимфоми. Патоморфологията на лимфния възел е характерна с разрастване на атипични лимфобласти с изразен полиморфизъм, оскъдна базофилна цитоплазма с малки нуклеоли. Има В- или Т-маркерна характеристика. Т - клетъчната форма се характеризира с разрастване в лимфните възли на лимфоидни клетки със силно нагънати ядра. Обикновено се локализира в медиастинума и може да даде тежки компресивни смущения. При левкемизация е почти неотличим от лимфобластна левкоза. В - клетъчният има много често абдоминална локализация, инфилтрира бъбреците и яйчниците. Бързо левкемизира. Лечението е полихимиотерапия, комбинирана с лъчетерапия при компресивни прояви от медиастинално ангажиране. Може да настъпят краткотрайни ремисии.

Лимфомът на Burkitt e oписан за първи път през 1958 г. Съществува в две форми – aфрикански лимфом, който е типичният Бъркитов лимфом, и aмерикански (бъркитоподобен тип) лимфом. И при двете форми се касае за В-лимфом с висока степен на малигненост, бърза еволюция и неблагоприятна прогноза. Типичният Бъркитов лимфом има ендемично разпространение – предимно в Централна и Западна Африка, по-рядко в Нова Гвинея и Южна Америка. При него се приема за доказана етиологичната роля на вируса на Ebstein – Ваrr. Патоморфологията на засегнатия лимфен възел се характеризира с дифузно разрастване на атипични лимфобласти с базофилна, често вакуолизирана цитоплазма, сред които са пръснати макрофаги с ядрени остатьци – картина тип звездно небе. Това е един от най-злокачествените лимфоми. Установен е и цитогенетичният маркер на лимфома – транслокация на генетичен материал от 8-а върху 14-а хромозома.

За африканския лимфом е характерно туморното разрастване в челюстите и орбиталните кости, водещо до тежки деформации и екзофталм. По-късно се засягат и лимфните възли в корема с инфилтрация на черния дроб, бъбреци, оварии, слезка. Често се засягат менингите и костният мозък с последваща левкемизация. За бъркитоподобния лимфом е характерна предимно поддиафрагмалната локализация. Лечението е с агресивни схеми полихимиотерапия, хирургично на туморните формации на челюстта с последваща лъче- и химиотерапия. Могат да се постигнат краткотрайни ремисии, но преживяемостта е средно 1 година.

Ангиоимунобластната лимфаденомегалия е Т - клетъчен лимфом с ниска степен на малигненост. Протича с генерализирана лимфаденомегалия, хепато- и спленомегалия, фебрилитет. Често има кожни обриви със сърбеж. В хода на болестта може да има автоимунна хемолитична анемия. Левкоцитният брой обикновено е нормален, често има лимфоплазматични клетки в периферната кръв, еозинофилия. Наблюдава се поликлонално увеличение на гамаглобулините. Диагнозата се осиryрява от хистологичното изследване на лимфен възел. Характерни са 4 белега: заличена структура, пролиферация на посткапилярни венули, PAS – положителна субстанция в интерстициума и пролиферация на имунобласти, лимфоцити, лимфобласти и плазмоцити. Лечението се извършва с монохимиотерапия – циклофосфамид и преднизон в 10-дневни курсове един път месечно. При някои болни се наблюдава бърза еволюция в имунобластен лимфом, което налага по-агресивна химиотерапия.

Съществува група на т. нар. кожни лимфоми – към тях спадат mycosis fungoides и синдромът на Sezary. Това са Т-лимфоми с ниска степен на малигненост и засягане предимно на кожата. Синдромът на Sezary се приема от някои автори за левкозна фаза в еволюцията на Mycosis fungoides. Клиничните прояви първоначално са само от страна на кожата под формата на неспецифичен дерматит, който постепенно за 3 – 10 години достига до изразени микотични изменения. Лимфните възли се засягат по-късно с еволюцията на болестта. Кожната биопсия в началните стадии дава неспецифична картина, близка до хронично възпаление, а в напредналите стадии – атипични клетки с лимфоиден характер и церебриформени ядра, известни като микотични клетки или клетки на Lutzner. Имат биологична характеристика на Т-лимфоцити, а при хистологичното изследване се откриват в Т-зоните на лимфния възел, т.е. в паракортикалната пулпа. Рядко се наблюдават висцерални инфилтрации, както и лимфомна инфилтрация в костния мозък. При синдрома на Sezary има проникване на церебриформени клетки в периферната кръв. Протичането на заболяването е хронично – кожните форми могат да имат продължителност до 10 и повече години. Левкемизацията на лимфома не винаги е израз на прогресия и по-малигнено протичане. При някои случаи протичането е остро и може да завърши фатално за 7 – 8 месеца.

Лечението зависи от стадия на болестта. Началните кожни прояви се повлияват благоприятно от локално лечение с циклофосфамид и преднизон. Лъчетерапията също е ефективна. При генерализация на процеса се прилага моно- и полихимиотерапия съобразно туморния обем и общите прояви. Прогнозата е сравнително добра, но при висцерални инфилтрации и възрастни пациенти се влошава.

Имуноглобулинсинтезиращите лимфоми са специфична група, която се отличава от останалите лимфоми по клиничното си протичане. Касае се за клонални заболявания, при които има патологична пролиферация на клетки с В - клетьчен произход и свръхпродукция на един един вид имуноглобулин или част от него. На определен етап от развитието на В-лимфоцита до зряла плазматична клетка може да настъпи малигнизация, при което спира диференциацията и започва да пролиферира патологичен клон клетки, продуциращи идиотипни молекули имуноглобулин или част от тях. Отпада регулиращият механизъм, осигуряващ равновесието в синтеза на тежките и леките вериги. При всички имуноглобулинсинтезиращи лимфоми са намалени нормалните имуноглобулини, което обуславя дефицита на антитела и склонността към инфекции.

Заболявания на лимфните възли    Карцином    Кост    Лицево - челюстна хирургия    www.ralev.ws

Мултипленият миелом (болест на Рустицки - Каhler, плазмоцитом) е кръвно заболяване, дължащо се на неконтролирана пролиферация в костния мозьк на патологичен клон плазматични клетки, продуциращи моноклонален имуноглобулин. Протича с костни промени, белтъчни нарушения, бъбречни и неврологични увреждания, анемия и склонност към инфекции. Средната годишна честота е 3 случая на 100 000 население. Засяга и двата пола, възрастовият пик е между 60 и 70 години. Представителите на черната раса боледуват неколкократно по-често. Макар и рядко, болестта се среща и под 40 години.

При преглед се открива бавно нарастващ тумор с ниска пролиферативна активност. Времето на удвояване на миеломната туморна маса е средно 6 месеца за различните имунологични видове. Клиничните прояви на болестта са в пряка връзка с големината на миеломната туморна маса и с нивото на биологичния маркер – парапротеин. Инфилтрирането на костния мозък с патологични плазматични клетки подтиска нормалната хемопоеза и води до поява на анемия, а в напредналите стадии и до панцитопения. Миеломните клетки отделят остеокласт – активиращ фактор, който причинява костна лиза и мобилизация на калция от костите с поява на остеопороза, патологични фрактyри, смачкване на прешлени. Парапротеинът води до редица усложнения – бъбречни, неврологични, хемостазни, прояви на хипервискозитет. Парапротеините във функционално отношение са непълноценни, те не са антитела, образувани под действието на антиген. Нормалното антитялообразуване е намалено и затова болните са склонни към инфекции. Чрез имуноелектрофореза се уточнява типът на миелома - в около 60 % от болните се касае за IgG миелом, в около 25 % за IgA, около 1 % са миеломите тип IgM, IgD, както и несекретиращият миелом. В около 20 % от болните се секретират само леки вериги – един от двата типа и това е лековерижната форма тип Bence – Jones.

При малка туморна маса болестта протича безсимптомно. Може да се открие случайно по повод на интеркурентна инфекция, бъбречни или неврологични усложнения, анемия или спонтанна фрактура. В хода на болестта се оформят няколко синдрома, които макар и неспецифични, насочват към диагнозата:

1. Костни болки. Те са най-често срещаното оплакване - налице са при около 70 % от болните. Характерни са болките в кръста, гърба, ребрата, прешлените. За разлика от болките при костни метастази, които са предимно нощем, при миелом болките се засилват при движение. Това води до ранно обездвижване на болните. Постоянна болка в областта на ребро или прешлен насочва към спонтанна фрактура. Рентгенологичното изследване на плоските кости (череп, ребра, прешлени, тазови кости) дава характерни промени - рязко очертани кръгли дефекти с големина от няколко милиметра до няколко сантиметра и липса на периостална реакция. При част от болните има само дифузна остеопороза, рядко остеосклероза

2. Инфекциите са много чести - белодробни и бъбречни. Те могат да са първа изява на болестта, както и непосредствена причина за фаталния изход. Протичат тежко, най-честите причинители са пневмококи, стафилококи, колибактерии

3. Хронична бъбречна недостатьчност. Тя е характерна за една трета от болните. За миеломната нефропатия е характерна упорита и често значителна протеинурия при липса на класически признаци на нефрозен синдром (отоци, хипертония, хиперхолестеринемия). Бъбречната патология има комплексна генеза - първостепенна обаче е ролята на протеина на Веnсе - Jones. Леките вериги увреждат токсично проксималните тубули с последваща дегенерация и атрофия. Подобно е действието на хиперкалциемията. Често има съпътстващ пиелонефрит. Допълнителни фактори са хиперурикемия, амилоидоза, миеломни бъбречни инфилтрати. Бъбречната недостатъчност е обратима, ако се открие навреме, преди да са настъпили трайните увреждания на тубулите и амилоидоза

4. Болестта може да се манифестира и с неврологична маска. Неврологичните увреждания засягат централната и периферната нервна система. Най-честите симптоми на периферната невропатия са локалните болки по хода на гръбначния стълб и коренчевите болки. По-рядко има парестезии, хипестезии, парези и увреждане на черепномозъчни нерви. Дължат се на миеломни инфилтрации на гръбначномозъчните коренчета. При патологични фрактури на прешлени и при епидурални миеломни инфилтрати може да настъпи гръбначномозъчна компресия с парези, парализи и задръжка на тазовите резервоари. По честота неврологичният синдром се нарежда на трето място след костния синдром и миеломната нефропатия

5. Хипервискозен синдром. Покачването на общия белтък в кръвта от парапротеина увеличава плазмения вискозитет и в около 5 % от болните дава прояви на хипервискозен синдром – главоболие, смущения в зрението, тежка астения, психични разстройства, степенни промени в съзнанието до сопор и кома. Специфични са промените в очните дъна - разширени и нагънати вени, оток на папилите, хеморагии в ретината (фундус парапротеинемикус). Хипервискозитетът се среща по-често при IgA миелом поради склонност на IgA молекулите към полимеризация

6. Хеморагична диатеза имат част от болните. Тя се изразява с кървене на носа, венците, кожна пурпура и др. Среща се по-често при хипервискозитет и в напредналите стадии, когато има тромбоцитопения. Патогенезата на хеморагиите е комплексна и включва тромбоцитопатия, тромбоцитопения и нарушения в плазмената фаза на хемостазата

7. Амилоидозата е сравнително рядко усложнение – среща се в около 10 % от болните. Дължи се на отлагане на леки вериги и техни фрагменти в богати на колаген тъкани – кожа, мускули, сухожилия, стави, език. По-рядко се засягат бъбреците, слезката и черният дро6. При бъбречна амилоидоза се появяват отоци. Клиничните прояви са неспецифични – болки в ставите, кожни промени, сърдечна недостатьчност, глухи тонове, намален ЕКГ волтаж, ритъмни нарушения. Доказва се чрез биопсия от кожа или засегнати лигавици

8. Макар и рядко, някои болни имат оплаквания, характерни за синдрома на Raynaud, поради наличие на криоглобулини.

При прегледа болният много често има бледа кожа и видими лигавици – данни за анемия. Лимфните възли, слезката и черният дроб много рядко се палпират увеличени. С оглед и палпация могат да се установят туморовидни образувания по черепа, върху стернума или ребрата – дължат се на прорастване на миеломни инфилтрати. С палпация се търсят болезнени точки по хода на гръбначния стълб. Лабораторните данни са характерни:

1. В периферна кръв почти винаги има анемия, която най-често е нормохромна. Тежестта на анемията има прогностична стойност – тежка анемия насочва към напреднал стадий на болестта. Еритроцитите често образуват монетни стълбове поради парапротеинемията. Левкоцитите рядко показват отклонения от нормата. Може да има лимфоцитоза и единични плазматични клетки в периферната кръв. В терминалния стадий често има панцитопения. СУЕ е силно ускорена, с изключение на лековерижните форми и при несекретиращия миелом. Общият белтьк в серума е увеличен, с изключение на Bence-Jones миелома, при който нискомолекулярният белтьк се излъчва с урината

2. Имуноелектрофорезата на серум и урина уточнява имунологичния тип на миелома

3. Миелограмата от стернален пунктат показва специфични промени – увеличение на плазмоцитите с белези на атипизъм (миеломни клетки). Наблюдава се асинхронност в зреенето на ядрото и цитоплазмата, нуклеоли в ядрата, двуядрени и многоядрени клетки. Характерно е разполагането на клетките в синцитиум, на групи. Наличието на плазматични клетки над 15 % в миелограмата, особено с белези на атипизъм, е много подозрително за миелом

Диференциална диагноза се прави се със заболявания, при които има костномозъчна плазмоцитоза, увеличение на имуноглобулините или костни дефекти. Реактивна плазмоцитоза в костния мозък има при хронични инфекции, хепатити, чернодробна цироза, колагенози, неоплазми. Обикновено тя не надвишава 15 % и е представена от зрели плазматични клетки, липсват белези на атипизъм. При реактивна плазмоцитоза са увеличени гама – глобулините, но липсва типичният М-градиент. Количественото изследване на имуноглобулините показва поликлоналното им увеличение.

При карциномни метастази също може да има костни дефекти, но търсенето на първично огнище и доказването му уточняват диагнозата. При хиперпаратиреоидизъм костните дефекти се съпътстват с изразена хиперкалциемия, висока алкална фосфатаза, намаление на фосфора, повишение на паратхормона. Липсва плазмоцитоза в костния мозък, липсва и М-градиент в серума и урината.

Доброкачествената моноклонална гамапатия е заболяване, което наподобява миелома в ранните стадии на развитието му. Тя се среща по­често от миелома – в 1% от хората над 50 години и в около 10 % над 75 години. При това заболяване костномозъчната плазмоцитоза е под 5 %, М-компонентьт е под 20 g/1, няма леки вериги в урината, липсват костни деструкции, анемия и бъбречна патология. Доброкачествената моноклонална гамапатия може да еволюира в миелом в около 10 % от случаите след различно дълъг период – средно 6 години, и може да се приеме за предстадий на болестта.

    При поставяне на диагнозата myeloma multiplex не повече от 10 % от болните са в I стадий, 20 – 30 % са във II стадий и 60 – 70 % са в III стадий. В клиничното протичане се наблюдават две фази – хронична, с разгъната клинична картина, и терминална. В терминалната фаза деструктивният процес в костите прогресира бързо, миеломна инфилтрация обхваща меки тькани и вътрешни органи, има панцитопения. Цитостатичната терапия е малко ефективна. Може да настъпи левкемизация с поява в периферната кръв на плазматични клетки над 10х10⁹/1 или развитие на бластна левкоза – миеломоноцитна или монобластна форма. Болните умират от възпалителни усложнения, бъбречна недостатъчност или хеморагии.

    Съвременното лечение на миелома е комплексно и води до удължаване живота на болните. Целта е да се намали максимално туморната маса, като се подтисне пролиферацията на миеломния клетъчен клон. Цитостатиците и кортикостероидите подтискат синтезата на миеломните клетки. Около 25 % от болните са първично резистентни на цитостатично лечение. При останалите може да се постигне ремисия с моно- или полихимиотерапия. Стандартното лечение е монотерапия с един алкилиращ агент - мелфалан или циклофосфамид, в комбинация с преднизон. Предпочита се интермитентното (прекъснато) лечение – ежемесечни курсове от 4 до 10 дни. При 4-дневните курсове дозата на мелфалана е 10 mg/m² дневно, на преднизона 60 – 100 mg/m² дневно. Лечебните курсове с циклофосфамид са обикновено по 10 дни в месеца по 200 mg дневно и преднизон по 60 mg дневно. Ако лечението започне с полихимиотерапия, ремисии се постигат до 70 % от болните. Използват се комбинации от циклофосфамид, мелфалан, винкристин, кармустин, адриабластин и кортикостероиди. Въпреки високата честота на ремисиите от полихимиотерапия, засега не е доказано съществено предимство пред монохимиотерапията по отношение преживяемостта на болните. Препоръчва се полихимиотерапия при резистентни на монотерапия пациенти и при настьпване на рецидив.

    Лъчетерапиятa се използва като допълнително средство за подтискане на миеломната маса – при локални изменения, свързани с притискане на нерви и при заплашващи патологични фрактури. При гръбначномозъчна компресия от фрактурирани прешлени или епидурални миеломни инфилтрати се прибягва до хирургическа интервенция – премахване тялото на компресирания прешлен или ламинектомия.

    При хипервискозен синдром се препоръчва плазмафереза, с която за кратко време се отстраняват големи количества парапротеин. При миеломна инфилтрация на коренчетата на гръбначномозъчните нерви и при миеломна менингоза се прилага циклофосфамид интратекално по 400 mg един до два пъти седмично. Оплакванията от болки изчезват и находката в ликвора се нормализира.

    Хиперкалциемията и бъбречната недостатъчност трябва да бъдат преодолени максимално бързо, за да може да се приложи цитостатичната терапия. За целта се вливат големи дози физиологичен разтвор, дават се много течности вътрешно, прилагат се фуроземид или етакринова киселина с оглед осигyряване на диуреза над 2 литра. Успоредно се прилагат и кортикостероиди – преднизон по 60 – 100 mg дневно.  За лечение на съпътстващи инфекции, освен прилагането на антибиотици, се препоръчват високи дози гама-глобулин, гама-венин или имуновенин, с оглед подобряване на антибактериалната защита. Прилагането на анаболни cтероиди е уместно, с оглед подтискане на катаболния ефект от кортикостероидите и стимулирането на еритропоезата. При изразени костни болки се прилагат аналгетични вещества, докато се постигне ефект от основното лечение. Много важен е режимът на болните – да не се допуска обездвижване, защото то увеличава остеопорозата и опасността от фрактури. Надежди за по-успешно лечение се залагат на костномозъчната трансплантация.

    Лимфоплазмоцитният лимфом (болест на Waldenstrom) е  В-лимфом с ниска степен на малигненост, с пролиферация на лимфоплазматичен клетъчен клон и продукция на моноклонални IgM - антитела. Болестните прояви са свързани с патологичната инфилтрация с лимфоплазматични клетки в костния мозък, лимфните възли, слезката, черния дроб и по-рядко други органи, както и със силното увеличение на макроглобулините в кръвта. IgМ-глобулините са с молекулно тегло около и над 1 000 000, силно увеличават вискозитета на кръвта, причиняват хемостазни аномалии и Рейно - подобни феномени поради характера им на криоглобулини. Началото е постепенно, с поява на общи оплаквания, кървене от носа, венците, подкожни кръвоизливи, чести инфекции. Част от болните имат зрителни смущения и главоболие. При изследване на очните дъна се установяват разширени вени, хеморагии, жълти петна от белтъчни отлагания в ретината (Fundus paraproteinaemicus). Лимфните възли са увеличени умерено. Често има хепато- и спленомегалия. В периферната кръв се открива анемия, която е нормохромна. Левкоцитите са нормални или увеличени с лимфоцитоза, в периферната кръв може да има лимфоплазматични клетки. СУЕ е силно ускорена. При нормален тромбоцитен брой болните имат склонност към кървене поради увредени тромбоцитни функции от парапротеина и отклонения в първичната хемостаза. Общият белтьк е увеличен, електрофорезата дава М-градиент в областта на гама-глобулините. Имуноелектрофорезата установява силно увеличение на IgM, намаление на IgA и IgG. В около 30 % от болните има протеинурия – капа или ламбда, но бъбречните увреждания са много редки. Вискозитетьт на серума е повишен. Рентгеновите изследвания на костите може да установят остеопороза, но няма остеолитични дефекти. Характерна е находката в миелограмата – лимфоплазматична пролиферация, голи лимфоидни ядра, по-рядко плазматични клетки.

Заболявания на лимфните възли    www.simeonov.ws    www.investor-bg.com    Кост    www.maxillofacial.bg

    Диагнозата се поставя с доказването на макроглобулина в серума (силно повишен при намалени нормални имуноглобулини), по типичната клинична картина и находката от миелограмата. Диференциапна диагноза се прави с другите малигнени лимфоми, при които има продукция на IgM. При рядката форма на IgM - миелом има остеолитични дефекти. Увеличение на IgM може да има при имунобластен малигнен лимфом и при хронична лимфолевкоза, но там увеличението е незначително, картината от лимфния възел и периферната кръв е специфична. При тези болест се говори за синдром на Waldenstrom. Увеличение на IgM може да има при нефрозен синдром и при чернодробна цироза.

    За лечение при хипервискозен синдром се прилага плазмафареза за бързо намаление на вискозитета чрез отстраняване на значително количество от патологичния белтьк. Медикаментозното лечение е цитостатично – монохимиотерапия с хлорбутин или циклофосфамид плюс кортикостероиди. При по-агресивно протичане се прилага полихимиотерапия - CVP. Протичането е хронично и прогнозата е сравнително добра. Повечето болни имат преживяемост до 10 и повече години.

    Съществува група заболявания, при които има злокачествена пролиферация на плазмоцити и лимфоцити и производство на парапротеини, състоящи се само от части на тежките вериги – алфа, гама и мю. Тези заболявания се означават като болести на тежките вериги. Болестта на тежките вериги гама (болест на Franklin) е описана за първи път през 1964 г. Клиничната картина наподобява малигнен лимфом – увеличени лимфни възли, хепато- и спленомегалия, фебрилитет. Често се засяга Валдайеровият пръстен с еритема, оток на мекото небце и увулата. В костния мозък има пролиферация на лимфоцити и плазматични клетки. В протеинограмата има М-градиент, липсват леки вериги в серума на урината. Диагнозата се поставя с доказване на специфичния парапротеин, като се използва специфичен антисерум за гама тежки вериги. Болестта прогресира бързо и протича тежко – в терминалната фаза картината е на плазмоклетъчна левкоза. Лечението е с полихимиотерапия – както при лимфом с висока степен на малигненост. Преживяемостта е от 6 месеца до няколко години.

    Болестта на тежките вериги алфа (болест на Seligmann) е най-честата от трите форми. Засяга предимно млади индивиди. Повечето от заболелите са от Средиземноморския басейн. Известни са два клинични варианта – абдоминална и белодробна форма. При абдоминалната форма има масивна инфилтрация на ламина проприя от проксималните отдели на тънките черва и на мезентериалните лимфни възли с лимфоидни и плазматични клетки. Протича с хронична диария, стеаторея, хипокалциемия и хипокалиемия, болки в корема, фебрилни епизоди, кахексия. Белодробната форма протича с медиастинална лимфаденомегалия и бронхопулмонални усложнения. В около половината от болните в серума има М­градиент, липсват леки вериги в урината. Диагнозата се осиryрява чрез доказване на тежки вериги тип алфа с използване на моноспецифични серуми срещу тях. Лечението е с монохимиотерапия – циклофосфамид или мелфалан с кортикостероиди.

    Болестта на тежките вериги мю се среща много рядко и клинично протича като хронична лимфолевкоза. Патологичните клетки секретират мю-тежки вериги. Характерна особеност на лимфоцитите в костния мозък и в периферната кръв е вакуолизацията на цитоплазмата. С имуноелектрофореза се доказват тежки вериги мю, като се използва специфичен антисерум. При част от болните се откриват капа леки вериги в урината. Може да има и скелетни промени. Терапевтичното поведение е както при хроничната лимфолевкоза.